彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流的临床应用

陈列，朱才义，张植兰

(中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院超声科，海南海口570208)

彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流的临床应用

陈列，朱才义，张植兰

(中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院超声科，海南海口570208)

目的探讨彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术的成功率、安全性及临床疗效。方法回顾性分析2006年2月至2014年5月于海口市人民医院超声科行PTCD治疗的144例梗阻性黄疸患者的胆汁引流情况，有无并发症，以及胆红素降低情况。结果144例患者中17例行右肝胆管置管引流，18例行左肝胆管置管引流，23例行胆总管置管引流，19例行肝总管置管引流，67例于胆囊内置管引流。所有患者均一次性穿刺成功，142例患者术后引流通畅，术后3～5 d胆红素明显下降，1周后黄疸明显减退，2例患者引流不畅；144例患者均未出现大出血、胆汁性腹膜炎、胆管门静脉瘘等严重并发症。结论彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术定位准确、成功率高且操作简单，对梗阻性黄疸患者疗效确切，是一种安全、有效的胆道减压方法。

彩色多普勒超声；超声引导；经皮经肝胆道引流；梗阻性黄疸

彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流(percutaneous transhepatic catheterizing drainage，PTCD)是一种简便而有效的胆道持续引流减压的方法，适用于梗阻性黄疸患者，目前已经在临床广泛应用。海口市人民医院2006年2月至2014年5月采用该方法共治疗了144例患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共144例，其中男性73例，女性71例；年龄17～89岁，平均66.27岁；其中胰头癌13例，十二指肠壶腹部肿瘤23例，胆管癌26例，胆道结石82例。所有患者均有胆管扩张。

1.2 仪器和方法采用意大利百胜MyLabTwice彩色多普勒超声显像仪CA541探头，频率5～12 MHz，日本CLINY经皮肝穿刺胆道引流套件，其他常用材料(如切开包、注射器、氯化钠注射液、利多卡因等)。术前常行肝功能、血常规及出、凝血等规查。符合穿刺条件的患者，首先在二维超声下观察肝内外胆管的扩张程度、胆道梗阻部位以及左右肝管是否相通等，以决定置管的位置是在胆囊(图1)或胆管(图2)。患者取仰卧位或左侧卧位，然后用彩色多普勒超声观察胆管与伴行门静脉的关系及拟穿刺路径上的血管分布情况，尽量选择既能清晰显示扩张的胆管区域，又能避开大血管的入路位置作为进针点。常规消毒、铺巾，用无菌消毒套包裹探头。穿刺点行利多卡因局部麻醉直至肝包膜，然后用小尖刀切开皮肤3～5 mm切口，嘱患者屏住呼吸，在超声引导下迅速进针至靶胆管，在穿刺的过程中，需用彩色多普勒实时观测针尖位置，避免穿到血管引起出血。二维超声上观察穿刺针进入靶胆管后，退出针芯，若胆道内压力高，此时可见胆汁涌出，可用注射器吸出部分胆汁，待胆道内压力降低后退针，放入导丝，再用扩张管扩张1～2次，扩张的时候也须在二维超声的实时观测下，见到扩张管到达靶胆管，以提高置管的成功率，然后直接置入外套管固定，接引流袋。若有必要，则将抽取的胆汁送细菌培养及药敏试验。术后患者需卧床休息24 h，每2 h监测血压、脉搏等，注意查看引流袋中的胆汁情况，引流是否通畅，有无出血等。

图1 经皮经肝胆囊内置管

图2 经皮经肝左肝胆管内置管

2 结果

本组144例患者中17例行右肝胆管置管引流，18例行左肝胆管置管引流，23例行胆总管置管引流，19例行肝总管置管引流，67例于胆囊内置管引流，均一次性置管成功，成功率达100%；2例术后引流不畅，分别于术后第2天及第3天拔管，再重新穿刺置管，然后成功引流。142例引流通畅的患者术后3～5 d血清总胆红素均明显下降，引流前总胆红素138～599µmoL/L，平均为362µmoL/L，术后10 d平均为73.3µmoL/L。患者疼痛、高热等症状明显得到改善，陶土样大便也逐渐转黄。5例患者于引流胆汁中见少许血液，予对症治疗后2～3 d出血停止，8例患者术后出现引流部位的疼痛，未经处理，3～5 d后自行好转。所有患者均未出现大出血、胆汁性腹膜炎、胆管门静脉瘘等严重并发症。

3 讨论

各种原因引起的胆道梗阻在临床上最常见的表现为显著的黄疸，常伴有感染和肝功能损害，可引起全身性的病理生理学改变，包括内毒素血症、免疫功能降低、肠道菌群失调等[1]。由于患者肝功能损害严重，无法承受根治性手术，若手术往往也只能是置管引流，不仅手术时间长、费用昂贵，对患者造成的创伤亦较大，而且患者需承受再次甚至多次手术的痛苦[2]。PTCD的出现，为临床解决了这一难题，PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，将大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可以不同程度的减少患者发生致死性并发症的危险。但以往医生们多在X线监视下，根据人体体表标志定位来进行胆管穿刺，带有一定的盲目性，且并发症较多。而PTCD术，可以一次性穿刺成功，可有效减少胆汁漏及出血等相关并发症。彩色多普勒超声引导下的PTCD术应用于临床后更是大大减少了穿刺的盲目性，能清晰直观的显示肝内胆管走向，正确选择穿刺路径，避开肝内大血管等，明显提高了穿刺的成功率。已有多篇文献报道证实，彩色多普勒超声引导下PTCD术是一种安全、简便、有效的治疗梗阻性黄疸的方法[3-4]。

通过对144例患者的徒手穿刺，笔者有如下几点体会：(1)尽量选择距离体表较近，管径较粗(＞4 mm)，迂曲较少的胆管，其走形方向与穿刺线之间的角度越小越好，另外尽量选择左肝胆管及其分支，因其距体表较近且不容易刺入胸腔，造成不必要的损伤；(2)术前与患者交代手术过程，减轻患者的紧张情绪，并训练患者屏气，以防穿刺中因呼吸而造成偏离及损伤；(3)术中实时监测针尖的位置，若穿刺针偏离靶胆管，应及时调整角度回到穿刺路线上来，同时以彩色多普勒超声实时观察，避免损伤血管，必要时应将穿刺针退至肝包膜下重新调整角度后再行穿刺；(4)对于胆道内压力较大的患者，穿刺成功后应先用注射器适量抽出部分胆汁，以减小压力，防止扩管后胆汁渗漏，引起患者疼痛甚至是引发胆汁性腹膜炎。

彩色多普勒超声引导下PTCD术可有效降低胆道压力，其适用于以下几种患者：(1)急性重症胆囊炎患者，特别是老年患者，有文献报道，老年急性重症胆囊炎患者开腹手术死亡率高达6%～20%[5]；(2)重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液甚至胰周脓肿者；(3)胆源性胰腺炎患者；(4)晚期肿瘤失去手术指征的患者等[6]。

综上所述，彩色多普勒超声引导下PTCD术是一种微创、安全、简便、有效的治疗梗阻性黄疸的方法，值得临床推广应用。

[1]Nagashima I,Takada T,Shiratori M,et al.Percutaneous transhepatic papillary balloon dilation as a therapeutic option for choledocholithiasis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(4):252-254.

[2]李乃卿.西医外科学[M].北京:中国中医药出版杜,2003:538-539.

[3]杨娜,冯蕾,孙琰,等.彩超引导下应用PTCD治疗阻塞性黄疸的体会[J].昆明医科大学学报,2012(4):128-129.

[4]董艳平,刘伟.超声引导经皮经肝穿刺胆管置管术治疗阻塞性黄疸的研究[J].临床超声医学杂志,2011,13(4):267-268.

[5]Tazawa J,Sanada K,Sakai Y,et al.Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients[J].Int J Clin Pract, 2005,59(1):21-24.

[6]唐寒秋,陈新,宋博.超声引导经皮穿刺置管引流技术的临床应用[J].中国实用医药,2014,9(4):103-104.

R445.1

B

1003—6350（2017）16—2695—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.038

2017-02-24)

朱才义。E-mail：zhucaiyi56@163.com