小潮气量机械通气治疗对小儿重症肺炎血气学指标的影响

杨琳东，王秀萍，王娟

(延安市人民医院儿科，陕西延安716000)

小潮气量机械通气治疗对小儿重症肺炎血气学指标的影响

杨琳东，王秀萍，王娟

(延安市人民医院儿科，陕西延安716000)

目的探讨小潮气量机械通气治疗对小儿重症肺炎血气学指标变化的影响。方法回顾性研究2010年2月至2016年12月在本院应用呼吸机辅助通气治疗的小儿重症肺炎患儿76例，根据潮气量的不同分为小潮气量组42例和常规潮气量组34例，潮气量分别为6～8 mL/kg和10～12 mL/kg。检测上机前和上机6 h、12 h、24 h后两组患儿血气指标变化情况。结果机械通气治疗后，在不同时间点检测，两组患儿动脉血氧分压(PaO2)、pH值、氧合指数(P/F)均有升高，小潮气量组较明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)均下降，但小潮气量组较为显著，两组PaCO2数据间的差异具有统计学意义(P＜0.05)；小潮气量组平均通气时间为(5.31±2.52)d，常规潮气量组平均通气时间为(7.14±1.90)d，小潮气量组通气时间低于常规潮气量组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；小潮气量组死亡1例，死亡原因为呼吸衰竭，常规潮气量组死亡4例，同样死于呼吸衰竭，两组死亡率比较(2.63%vs 10.52%)差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论小潮气量机械通气可显著提高小儿重症肺炎患儿PaO2、pH值、P/F，降低PaCO2，缩短上机时间，减少肺损伤。

小潮气量；机械通气；肺炎；血气分析

肺炎是指肺泡腔和间质组织的肺实质感染，可由细菌、病毒、化学因素、过敏因素等所致[1]。细菌性肺炎是最常见，也是最严重的肺炎。肺炎多发于小儿，在我国北方由于冬季气温低、四季温差大，肺炎更为常见。在我国内科住院病儿中，肺炎占25%～50%[2]。婴幼儿容易感染肺炎与婴幼儿的呼吸系统生理解剖有密切的关系。婴幼儿气管、支气管管腔比较狭窄、黏液分泌不足、纤毛运动差、不易于将微生物或异物清除。婴幼儿肺功能发育不完全，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液阻塞。并且婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸力差，加上婴幼儿免疫力较弱，对病毒、细菌的抵抗力较差，更容易感染肺炎，造成严重的后果[3]。最初婴幼儿重症肺炎的死亡率较高，随着抗生素的应用，婴幼儿重症肺炎的死亡率有所下降，但近年来，虽然抗生素和疫苗得到了普遍的临床应用，但婴幼儿重症肺炎的死亡率却在逐年升高。重症肺炎临床上表现为低血氧症、体内二氧化碳排出困难，需要借助呼吸机辅助治疗。目前机械通气治疗有小潮气量和常规潮气量两种，常规机械通气潮气量为10～12 mL/kg，但有研究表明常规潮气量会造成患者肺损伤，影响患者的预后[4]。本院选取2010年2月至2016年12月在本院应用呼吸机通气辅助治疗的小儿重症肺炎患儿76例，对比小潮气量和常规潮气量治疗小儿重症肺炎患者的血气指标，分析小潮气量机械通气能否改善患儿的气体交换、提高血氧分压、缩短通气时间、改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2010年2月至2016年12月在延安市人民医院应用呼吸机通气辅助治疗的小儿重症肺炎患儿76例，男性39例，女性患者37例；＜1岁25例，1～3岁31例)，3～6岁20例；平均年龄(2.83±1.91)岁，平均体质量(11.32±3.70)kg。根据潮气量的不同分为小潮气量组(42例)和常规潮气量组(34例)，小潮气量组潮气量6～8 mL/kg，常规潮气量组潮气量为10～12 mL/kg。患儿家长知情并同意参与本研究。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：重症肺炎患者；极度呼吸困难，单纯吸氧效果不明显；血气检测存在低血氧症，体内二氧化碳排除障碍。排除标准：患者患有严重的心脏基础病变；机械通气需要麻醉的患者。

1.3 方法

1.3.1 机械通气治疗所有患儿在常规药物治疗的基础上行呼吸器机械通气辅助治疗，通气模式定为压力控制模式，参数设定如下：(1)小潮气量组：潮气量为6～8 mL/kg；呼吸频率，先手控通气以略低于自主呼吸频率的机械通气频率给患儿过度通气，同时提高FiO2，抑制自主呼吸，再根据情况逐步降低至20次/min左右，再行控制通气；吸/呼时间比为1:1.5；吸气压力控制水平为15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)先从2～3 cmH2O开始设置，逐步增加，直到15 cmH2O；吸入气氧浓度(FiO2不超过60%，其他吸气流速、流速波形、触发灵敏度等选择默认值[5]。(2)常规潮气量组：潮气量为10～12 mL/kg；呼吸频率为30次/min；吸/呼时间比为1:1.2；吸气压力控制水平为20～25 cmH2O；PEEP 2～10 cmH2O；FiO2不超过60%，其他吸气流速、流速波形、触发灵敏度等选择默认值[6]。

1.3.2 观察指标患儿在机械通气上机前及上机6 h、12 h、24 h、48 h、72 h后进行血气检测，从肱动脉采取血液标本利用血气分析仪检测患者的PaO2、PaCO2、氧合指数(P/F)、pH值，并记录患者通气时间、通气过程中指标的变化、心率、血压，每2 h行胸片X线检查，观察患儿肺部病变情况[7]。

1.3.3 主要仪器呼吸机：飞利浦伟康单水平全自动567P；血气检测仪：ABL800全参数台式血气分析仪；监护仪：博瑞PM—9000GTA全参数监护仪。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料及上机前血气分析结果比较每组各38例患者，对上机前两组患儿的血气进行检测，对患儿的年龄、性别、体质量、PaO2、PaCO2、氧合指数(P/F)、pH值对比分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患儿上机后不同时间点血气变化比较两组患儿机械通气辅助治疗后，在6 h、12 h、24 h不同时间点进行血气检测，小潮气量组患儿的PaO2、P/ F、pH均高于常规潮气量组，PaCO2低于常规潮气量组，两组患儿数据间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2～表5。

表1 两组患儿一般资料及上机前血气分析结果比较()

表1 两组患儿一般资料及上机前血气分析结果比较()

组别小潮气量组常规潮气量组t/χ2值P值例数42 34年龄(岁) 3.07±1.40 2.74±1.71 0.91 0.065性别(男/女，例) 19/23 20/14 1.02 0.072体质量(kg) 13.16±4.26 11.09±5.14 1.41 0.081 PaO2(mmHg) 61.91±10.32 60.53±9.85 1.58 0.082 PaCO2(mmHg) 59.41±10.48 57.64±11.42 1.09 0.075 P/F(mmHg) 156.31±14.28 154.75±15.73 1.62 0.093 pH 7.18±0.11 7.10±0.30 1.47 0.084

表2 两组患儿上机后不同时间点PaO2比较(，mmHg)

表2 两组患儿上机后不同时间点PaO2比较(，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

小潮气量组常规潮气量组t值P值42 34 73.02±17.91 67.91±10.95 3.94 0.002 102.61±19.37 82.10±13.81 3.61 0.017 132.10±20.16 97.05±16.91 4.02 0.001

表3 两组患儿上机后不同时间点P/F比较(，mmHg)

表3 两组患儿上机后不同时间点P/F比较(，mmHg)

注：P/F正常值为400～500 mmHg。

小潮气量组常规潮气量组t值P值42 34 230.61±26.90 209.42±13.43 4.63 0.004 317.31±32.83 280.42±27.53 3.42 0.032 402.36±36.56 360.53±32.85 3.94 0.027

表4 两组患儿上机后不同时间点PaCO2比较(，mmHg)

表4 两组患儿上机后不同时间点PaCO2比较(，mmHg)

小潮气量组常规潮气量组t值P值42 34 53.71±7.41 56.09±7.82 3.61 0.003 47.18±6.21 50.24±6.94 3.19 0.012 40.28±5.10 44.21±5.83 2.91 0.026

表5 两组患儿上机后不同时间点pH比较()

表5 两组患儿上机后不同时间点pH比较()

注：pH＜7.2时会引发高碳酸血症。

小潮气量组常规潮气量组t值P值7.38±0.36 7.28±0.31 2.01 0.017 42 34 7.20±0.31 7.15±0.20 1.03 0.042 7.27±0.34 7.19±0.25 1.26 0.031

2.3 两组患儿上机时间比较患儿采用机械通气辅助治疗后，依据患者症状是否减轻，呼吸障碍排除为标准下机，根据统计，小潮气量组患儿的平均通气时间为(5.31±2.52)d，常规潮气量组患儿的平均通气时间为(7.14±1.90)d，小潮气量组通气时间低于常规潮气量组，差异具有统计学意义(t=2.27，P＜0.05)，说明小潮气量组的治疗效果好于常规潮气量组。

2.4 两组患者死亡率比较小潮气量组死亡1例，死亡原因为呼吸衰竭，死亡率为2.63%；常规潮气量组死亡4例，同样死于呼吸衰竭，死亡率为10.52%，两组数据间的差异具有统计学意义(χ2=1.47，P＜0.05)，说明小潮气量的预后优于常规潮气量组。

3 讨论

肺炎是小儿常见的呼吸道感染疾病之一，小儿生理结构与成人不同导致重症肺炎的死亡率居婴幼儿疾病之首[8]。一直以来机械通气治疗小儿重症肺炎潮气量设定值为10～12 mL/kg，有研究表明常规潮气量(10～12 mL/kg)可能加重患儿的肺损伤，影响患儿的预后[9]。有医学专家建议临床上采用小潮气量(6～8 mL/Kg)治疗小儿重症肺炎，但也有研究表明小潮气量不利于患儿CO2的排出，导致肺泡萎陷。临床上如何应用潮气量一直都有争论，本次研究通过对两组患者临床数据进行收集、归纳、对比，分析小潮气量机械通气治疗小儿重症肺炎患儿血气的变化情况，为临床治疗提供有价值的参考。

本研究发现，小潮气量组患儿在上机6 h、12 h、24 h后PaO2、P/F、pH均明显高于常规潮气量组，而PaCO2明显低于常规潮气量组，小潮气量组患者缺氧及CO2潴留现象改善最显著。重症肺炎往往伴发呼吸衰竭，肺功能异常，患儿体内CO2不能及时排出[10-12]。传统机械统计治疗为了快速排出患儿体内的CO2，采用10～12 mL/kg的潮气量。但在本院研究中，常规潮气量组患者的PaCO2高于小潮气量组，原因是10～12 mL/kg的潮气量加重了患儿原有的肺损伤，不利于肺功能的恢复。肺本身的顺应性较差，大气量的输入可能导致肺泡扩大，引起肺部的容积伤、肺水肿，并且机械通气可以激活炎性细胞和激发炎性介质的活力，引发肺部炎症反应[13]。而小潮气量通气量小，气道压力小，可降低对肺泡的损伤。小潮气量吸气压力控制水平较常规潮气量低，避免吸气峰压过高，减少肺损伤的机会，避免出现肺气肿、气胸等并发症。同时小潮气量呼气末正压(PEEP)也较低，可防止肺泡萎陷，减少肺泡张开的压力，平缓适量的PEEP可改变患者呼吸[14]。小潮气量还减少IL-6、IL-8的产生，减轻肺部炎症反应；在辅助治疗中，小潮气量组患者机械通气时间为(5.31± 2.52)d，常规潮气量组患儿的机械通气时间为(7.14± 1.90)d，小潮气量组的患儿恢复较常规潮气量组快，身体指标恢复快，可以在短时间内达到下机标准。分析原因一方面是10～12 mL/kg的潮气量导致肺部张力大，造成了肺损伤，另一方面是常规潮气量组患儿pH值在上机6 h、12 h后仍＜7.2，引起了患者高碳酸血症，改变了通气血流比，不利于患者呼吸的改善[15]；对两组患儿的死亡率进行统计，小潮气量组死亡1例，死亡率为2.63%，常规潮气量组死亡4例，死亡率为10.52%，表明小潮气量组的治疗效果优于常规潮气量组，小潮气量组指标恢复快，在短时间内改善患儿病情，并且对预后有积极的作用。

综上所述，小潮气量机械通气治疗小儿重症肺炎可提高患者血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压，可在短时间内改善患者的呼吸状况，通气时间短，预后效果好。

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Effect of mechanical ventilation with low tidal volume on blood gas indexes in treatment of children with severe pneumonia.

YANG Lin-dong,WANG Xiu-ping,WANG Juan.Department of Pediatrics,Yan'an People's Hospital,Yan'an 716000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of mechanical ventilation with low tidal volume on the changes of blood gas indexes in children with severe pneumonia.MethodsA total of 76 children with severe pneumonia who underwent ventilator assisted ventilation treatment in our hospital from February 2010 to December 2016 were retrospective studied.They were divided into the low tidal volume group(n=42)and the conventional tidal volume group(n=34), and tidal volume were 6-8 mL/kg and 10-12 mL/kg,respectively.The changes of blood gas indexes of two groups before and 6 h,12 h and 24 h after mechanical ventilation were detected.ResultsArterial oxygen tension(PaO2),pH value and oxygenation index(P/F)were increased in the two groups after the treatment of mechanical ventilation at different time points.The increase in low tidal volume group was more significant than that in conventional tidal volume group,with statistically significant difference(P＜0.05).The partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)were decreased in both the two groups,but decrease in the low tidal volume group was more significant(P＜0.05).The average ventilation time was(5.31±2.52)days in the low tidal volume group,which was significantly shorter than(7.14±1.90)days in the conventional tidal volume group(P＜0.05).The death rate in low tidal volume group was significantly lower than that in conventional tidal volume group(2.63%vs 10.52%,P＜0.05),with 1 case in low tidal volume group and 4 cases in conventional tidal volume group,all died of respiratory failure.ConclusionMechanical ventilation with low tidal volume can significantly improve PaO2,pH value,P/F in children with severe pneumonia,reduce PaCO2,shorten mechanical ventilation time and reduce lung injury.

Low tidal volume;Mechanical ventilation;Pneumonia;Blood gas analysis

R725.6

A

1003—6350（2017）16—2639—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.018

2017-03-14)

陕西省延安市科学技术研究发展计划项目(编号：2012kw-04)

王秀萍。E-mail：wxp720716@163.com