全民医保动态缴费机制与筹资策略

■文／翟绍果 王昭茜

全民医保动态缴费机制与筹资策略

■文／翟绍果 王昭茜

经济收入的预算约束和社会状况的客观制约使国民在健康风险冲击下面临着健康风险的转移和分担，需要社会群体的理性合作行为共担健康风险与责任，形成了医疗保障的全民合作关系。建立基于个体生命周期内与社会群体间动态筹资以及风险共担的医疗保障筹资体系，设计合理的全民医保动态缴费机制与筹资策略，是促进全民医保持续发展和健康公平的保障。

健康风险、健康资本与全民医保制度

人类的健康是生物性、环境、个人生活方式及医疗保健系统四个因素相互作用的结果。幼年生活、教育、就业、医疗健康服务、收入和收入的分配、社会安全网等因素相互结合影响人们的健康，通过了解社会健康的多重因素，可以制定相应的政策去引导提升整个人口的健康，同时促进那些最脆弱的人群健康水平的提升。医疗保健既是医疗服务业的产出又是健康的投入，人们对医疗服务的需求来源于维持、改善健康的偏好。一个国家或社会的人力资本存量是其可以利用的劳动资源，直接决定劳动者可以用于劳动的时间（即健康时间）便是健康存量，即健康资本。重视健康投资以保障整个社会人群的健康服务需求，促进社会生产率的提高，是提升一个国家劳动力资源数量和质量的必要措施。

当下，环境的变化与交往的密切使全体社会成员面对着共同的健康风险，结成了互相依赖的生命共同体。健康保险通过集中每个人的保费并向真正患病的人进行偿付，团体成员可以分担治理疾病的成本。因此，全民医疗保险制度以健康风险的责任分担为基本原理，在公共健康促进、提升公民健康资本，最终促进整个社会人力资本提高中发挥着关键性作用。

《“健康中国2030”规划纲要》提出完善全民医保体系的发展规划，健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。到2030年，全民医保体系成熟定型。缴费作为基本医疗保险制度的资金来源，是其发挥保障作用的前提。因此，需要基于国民健康风险、收入等约束条件，建立全民医保的动态缴费机制，维持医疗保险制度的供款能力和持续健康发展。

基于风险分担的动态缴费机制

基于生命周期内与不同个体间国民健康风险分担，设计合理的全民医保动态缴费机制与筹资策略，确保筹资机制的公平合理和责任分担，科学有效发挥医疗保险制度在个体生命周期内与社会成员间的收入转移效应，是促进全民医保持续发展和健康公平的保障。

生命周期健康风险变化趋势与全民医保的风险共担。健康资本是指人的体能、精力、健康状况与寿命长短，是人力资本的重要组成部分，是劳动生产力的基础；并且在人的生命进程中，随着时间的推延和年龄的增长，健康存量作为健康资本的表现形式，不断地自然衰减和贬值。罹患疾病等会使患病当事人的健康存量减少，健康资本贬值。在生命周期内，居民的患病率随着年龄的变化与职业的历程呈现先减后增的变化趋势（见图1）。若以患病率的多少对应健康风险的大小，以此相反的则是居民的健康存量，基于此，健康风险呈U型曲线变化而健康存量呈倒U型曲线变化。

由此可得，同一时间内不同年龄组的两周患病率普遍在15—24岁达到低点，在此之前患病率一直下降，此后患病率不断上升，上升过程中15—24岁和25—34岁两个区间的变化相对较缓。由于15—24岁代表了教育后期与进入职业的年龄组，25—34岁代表了职业初期的年龄组，因此，个体生命历程中健康存量与健康风险的变化表现为：进入职业前以健康风险降低和健康存量积累为主，职业初期以健康风险应对和健康存量消耗为主，职业后期尤其是退出职业后以健康风险累积和健康存量降低为主。此外，对比3年（每5年为跨度）的统计变化，分年龄组的居民两周患病率在45岁以后即职业的中后期发生明显分化。由此说明职业期间的健康风险积累与健康存量消耗随着时间的推移与当代社会健康风险的增加日趋加速，癌症等疾病的年轻化也说明了当代社会职业特征带来的健康风险的增加。

相反，医疗保健和健康存量呈正相关，医疗保健增加，至少可以维持健康存量，促使健康资本保值甚至增值。居民在生命历程中由于各类风险事件的发生降低了个体的健康存量，使得健康资本减值；但在风险事件发生后享有的医疗保健服务则使得健康存量又得以回升，使得健康资本得以保值。因此，医疗保健消费在生命周期内起到了平衡健康风险、维持健康存量的作用。

与个体生命历程健康风险变化对应的是群体间的健康风险共担，社会成员健康风险分担能够降低个人的医疗卫生费用，增加健康水平。2009年以来，我国在全民医保覆盖、基本医疗服务均等化与可及性方面取得了显著成就，人民健康水平显著提高，我国人均期望寿命在2015年为76.2岁，比2010年提高1.5岁，高于同期全球1.3岁的平均增幅，由此显示出全民医保的深化在提高健康水平方面的作用。因此，建立动态筹资以及风险共担的医疗保障筹资体系成为全民医保的重要方向。

基于生命周期的全民医保动态缴费机制。我国现行的社会保险体系由养老、医疗、失业、工伤和生育五大险种构成。其中，养老、失业、工伤与职业相关联，养老是因年龄而导致的职业劳动永久性结束，失业和工伤是职业过程中的风险事件造成的劳动暂时性或永久性中断。另外，生育主要发生在年轻时期，也是一种短暂性的风险存在，现行社会保险政策规定中生育保险的缴费也主要以单位责任为主。而健康风险存在于整个生命历程当中，只与健康风险因素有关不与特定的职业阶段关联，在个体生命周期内随时间的推移呈U型曲线变化，对应的健康存量从积累到消耗呈倒U型曲线变化，收入随职业的进入与退出呈U型变化，三者的互相约束影响了个体健康消费的选择进而影响到健康资本的价值。在此约束下，医疗保险作为健康风险的分担机制，发挥了平滑个人收入消费与健康风险、维持健康存量的作用；为保障个人生命周期内健康风险分担的可持续性，理应建立覆盖全生命周期的与收入、健康存量（健康风险）相配比的全民医保动态缴费机制，同时建立与个人医保动态缴费机制相配的政府对医保的补贴机制。

图1 分年龄段的居民两周患病率（%）

由于个人收入随着职业的进入和退出先增后减，健康存量与健康风险的变化趋势在职业前以健康资本积累为主，在职业后以健康资本消耗为主，因而健康保险除去本身具有的对健康支出进行群体间风险分担的功能外，也是个人基于职业收入与健康存量变化的理性转移。因此，个人的健康支出除群体间风险共担外，更需要个人的健康消费基金积累，尤其在生命后期更为凸显。现行的医保缴费机制为城乡居民医疗保险全生命周期定额缴费，是健康消费基金的全生命阶段积累；相反，城镇职工基本医疗保险在职业生涯中按工资比例缴费，健康消费基金积累仅存在于职业中，在职业进入前和退出后并没有相应的积累，此时尤其是退休后的健康消费来源会构成对个人和社会医疗保险的挑战。因而，为确保医保筹资的连续性以及医保体系的稳定性，可以在现行医疗保险缴费机制的基础上，增加职工职业前与职业后的定额缴费，即对于城乡居民，城乡居民基本医疗保险贯穿生命全程定额缴费；对于城镇职工，区分职业前、职业中与职业后，职业前与职业后参与城乡居民基本医疗保险定额缴费，职业中参与城镇职工基本医疗保险比例缴费（如图2）。最终通过实现全生命周期的健康准备，平滑健康风险、健康存量与居民收入，提高国民健康资本存量。

全民医保持续发展的筹资策略

在全民医保筹资机制合作信任、公平分担和稳定持续的内在要求下，为实现全民健康目标，需要综合考虑国民收入、健康风险、健康资本存量、健康需求等因素，建立基于健康风险分担的动态缴费机制。根据人群之间及同一个体不同生命阶段的经济收入状况、健康风险程度与健康需求特征，实施“优化筹资结构、提高统筹水平、全程动态缴费”的筹资策略，实现全民医保的持续发展。

优化筹资结构，共担健康风险与责任。当前政府、企业和个人三方或政府与个人双方筹资的筹资结构，具有健康风险与责任分担主体单一的缺陷。可建立个体自付、政府兜底、单位参保、社会补充等多元化筹资渠道，优化政府的补贴结构，实现健康风险与责任的共担。

图2 医保动态缴费机制

个人是个体健康责任的主要承担者，合理比例的个人缴费是医保的首要来源。

政府承担着维护国民健康公平与健康水平的责任，政府补贴发挥着兜底职能。同时，率先加大对弱势群体的投入力度，通过提供医疗救助并与医疗保险有效衔接，降低低收入及贫困人群缴费负担，优先确保低收入和贫困人群基本卫生保健的可及性进而促进健康的公平性，最终发挥财政投入对整个医疗保险系统的杠杆作用。

单位是劳动者的主要雇佣方，个人健康资本主要消耗于职业当中，参与医保的筹资缴费是单位对人力资源的回馈，也是单位承担社会责任的体现。

最终，通过各方在筹资结构中的比例优化，实现在预防、治疗、康复等健康链条中的协同合作，形成健康风险与责任的合理分担。

提高统筹水平，增强筹资的可流动性。目前，医疗保险体系面临筹资与支付人群分割差异化、区域之间难以转接的特征与困难，由此导致了健康风险与责任分担的不公平性与不可持续性。随着跨职业与跨区域流动的频繁，健康风险随之跨域转移，提高统筹层次、增强筹资的可流动性成为必须。首先，逐步实现制度间的合并与统一，促使城乡居民医保从制度统一到实践统一，再探索与城镇职工医保的合并方案。其次，提高统筹层次，设置区域间的换算比例。根据人均居民收入、医疗卫生费用支出、健康水平等指标，综合设立区域间的转接比例，保障居民个体流动的同时健康风险责任分担与健康权益同步转移。

建立动态的、稳定增长的生命周期全程缴费方案。对于医疗保险筹资的单一规定使得对健康风险缺乏动态性应对，需要合理设计适应不同群体、不同生命阶段承受能力的筹资费率，确定针对不同群体、不同生命阶段健康需求的偿付内容，使得每个群体在生命的每个时期都能获得公平、可及的医疗服务，从而在公平筹资和均等受益的基础上，最终实现人人终生享有健康。

首先，生命周期全程缴费。个体健康风险与健康需求全生命阶段存在的特征，以及个体应对个人健康负主要责任的责任机制，要求医保筹资需要个体全生命周期缴费。同时，以职业的进入和退出为主要区分点的不同生命阶段收入与健康风险的差异，要求建立职业前、中、后的差异化动态缴费和筹资机制。具体包括：

职业前个人定额缴费，政府定额补贴。此时随着个体成长健康风险逐渐降低，健康存量逐渐升高，但拥有较少且不稳定的收入来源，因此参照城乡居民医疗保险的缴费制度，设置差异化的缴费档次，遵循社会保险的强制性原则，在强制参与的前提下鼓励个体自主选择定额缴费档次，形成健康消费基金的初始积累。

职业中比例缴费，政府比例补贴。随着职业的进入，个体收入与健康存量进入到积累与消费的黄金期。建立以个人和社会平均工资为基数的固定比例缴费机制，一方面保证个体收入中固定有一部分用于健康投资，维持健康存量促使健康资本保值增值，进而降低晚年遭遇健康风险的概率；另一方面则是对晚年健康消费基金的积累，避免因晚年收入中断和健康风险增加而带来的健康消费收不抵支。

职业后定额缴费，政府定额补贴。在前期健康资本与健康消费基金积累的基础上，为保障健康支付的持续性，减少健康消费基金的过度消耗，对筹资方案予以延续。同样设置差别化的缴费金额，个体根据自己的收入与健康状况进行选择，政府同步予以补贴，保障个体在晚年健康需求激增的背景下仍有稳定的健康消费来源和风险分担机制。

其次，设立稳定增长的筹资方案。医疗费用的逐年增加需要以稳定增长的医疗保险筹资为基础，因此，应合理设置基于国内生产总值（GDP）、国民收入与医疗费用等多项指标的稳定增长的筹资方案。以GDP、年人均工资和人均医疗费用增长率的历史数据为基础，预测未来的经济增长与费用支出增长率，并科学分析不同指标在医疗保险筹资中的权数，据此确定定额缴费、比例缴费及对应的政府补贴每年的增长率和浮动区间，由此保障医疗保险有稳定增长的筹资来源，国民有稳定的健康支出预期。

总之，国民健康受益终生平等是国民健康保障的最终目标，通过建立基于个体生命周期内与社会群体间的健康风险共担的全民医保的动态缴费机制及与之对应的筹资策略，可提高资金分配的可持续性，使得无论个体收入水平高低，健康资本存续如何，处在生命的何种阶段，人人都能时时享受均等水平的医疗保障和医疗服务。■

作者单位：西北大学公共管理学院