电针、穴位注射加康复技术联合西医治疗脑出血后肩-手综合征上肢功能及日常生活能力的影响*

王东雁，宋卫东，景兆德，柴 峰，王 勇，邵文泽，王 蒙

(酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000)

·针灸经络·

电针、穴位注射加康复技术联合西医治疗脑出血后肩-手综合征上肢功能及日常生活能力的影响*

王东雁，宋卫东，景兆德，柴 峰，王 勇，邵文泽，王 蒙

(酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000)

目的：观察电针、穴位注射加康复技术联合西医治疗脑出血后肩-手综合征的临床疗效。方法：选择96例脑出血后肩-手综合征患者，采用随机数字表法随机分为两组，两组均给予西医常规治疗及康复技术训练，对照组在此基础上加用中频理疗；治疗组给予针刺(风池、肩四针等)与丹参川芎嗪穴位注射。两组均治疗1个月后判定疗效。结果：治疗组治愈18例，显效22例，有效11例，无效5例，有效率为91.1%；对照组治愈4例，显效9例，有效15例，无效12例，有效率为70.0%。两组对比，差别有统计学意义(P<0.01)；治疗后在FMA、VAS、MBI评分及水肿体积差、ROM前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋方面，治疗组优于对照组(P<0.01)。结论：电针、穴位注射加康复技术联合西医治疗对脑出血后肩-手综合征疗效确切。

脑出血后肩-手综合征；上肢功能；日常生活能力；针灸；穴位注射；康复技术

脑出血是危害人类健康最大疾病之一，随着现代医学抢救水平的提高，脑出血病死率有所降低，而致残率却居高不下，大部分患者存在着肢体运动障碍，早期中西医治疗后使大部分脑出血患者下肢步行能力恢复，由于脑出血后肩-手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)的存在严重影响脑出血患者上肢功能的恢复[1]。SHS是中风后常见的并发症之一，发病率在20%～70%[2]，临床主要表现为早期肩部疼痛、活动受限，患手疼痛肿胀受限、手指挛缩畸形，严重影响患者的生活质量。2014年1月—2017年2月，笔者采用电针、穴位注射加康复技术联合西医治疗脑出血后肩-手综合征56例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃省酒泉市人民医院收治的脑出血后SHS患者96例，按随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组56例，其中男32例，女24例；年龄平均(56.6±7.2)岁；病程平均(3.5±7.6)月；发病部位在基底节32例，额顶叶11例，颞叶9例；临床分期为Ⅰ期52例，Ⅱ期4例。对照组40例，其中男25例，女15例；年龄平均(58.6±5.7)岁；病程平均(3.8±2.1)月；发病部位在基底节23例，额顶叶8例，颞叶6例；临床分期为Ⅰ期38例，Ⅱ期2例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准，并经头颅磁共振成像(MRI)或CT证实为脑出血，出血量经抢救治疗后小于20 mL，神志清楚，生命体征稳定的患者；②年龄40～70岁；③病程1周～6个月；④属脑出血SHSⅠ～Ⅱ期；⑤患者均签订知情同意书。

3.2 排除病例标准

①不符合以上诊断标准，脑干出血或脑出血术后及脑疝深昏迷者，并发其他严重脏器疾患的患者；②在脑出血前患肩周炎、肩关节脱位、肱骨骨折、颈椎病致肩痛或外伤感染及周围血管疾病、类风湿性关节炎；③合并严重心、肺、肝、肾、内分泌系统疾病，严重认知障碍及其他严重精神障碍者；④脑外伤、脑梗死等引起的SHS。

3.3 伦理学

本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准，取得患者家属知情同意。

4 治疗方法

两组患者急性期均给予降压、降低颅内压、止血、抗感染、改善微循环营养神经常规治疗，神志清楚者口服降压药，意识不清者给予硫酸镁20 mL(由安阳九州药业有限公司生产，国药准字H4102335)加入50 g/L葡萄糖注射液100 mL中，2次/d,静脉点滴；七叶皂苷钠20 mg(由山东绿叶有限公司生产，国药准字H20003239)加入生理盐水250 mL或50 g/L葡萄糖注射液 250 mL中，2次/d，静脉点滴；头孢他啶2.0 g(由齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20013075)加入生理盐水200 mL或50 g/L葡萄糖注射液200 mL中 ，2次/d，静脉点滴；止血敏(由南宁枫叶药业有限公司生产，国药准字H45020280)0.5 g加入生理盐水250 mL中，1次/d，静脉点滴；脑蛋白水解物(由辽宁天龙药业有限公司生产，国药准字H210235095)20 mL加入生理盐水250 mL或50 g/L葡萄糖注射液250 mL中，1次/d，静脉点滴。有手术指征者给予颅骨钻孔引流术和去骨瓣血肿引流术，患者生命体征稳定，神志清楚再接受康复技术方法治疗，操作方法：①早期良肢位摆放。患者仰卧时患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节及手指伸展，健侧位时患侧肩前伸，前屈，前臂旋后，健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，坐位时保持患者侧上肢置于桌面上，防止腕关节屈曲。②肢体的主动与被动运动，在不引起疼痛的前提下进行偏瘫侧肩关节(前屈、后伸、外展、外旋)，肘关节(屈、伸、旋前、旋后)，腕关节(掌屈、背伸、外展、内收、环转)，指关节(指关节的屈伸、拇指关节的屈伸、外展、内收)，同时鼓励患者做主动或伸手帮助下的主动辅助运动；包括维持与改善关节活动范围训练，以 PNF疗法(神经肌肉本体感觉促进疗法)、Rood疗法[6]等为主，运动再学习疗法，作业疗法(OT)[7]，依据患者的实际功能情况进行相应的进食、梳洗、穿衣等日常生活活动，每次训练时间为30 min，1 d 1～2次。③手指缠绕法。用直径1～2 mm的绳子从远端向近端缠绕患侧手指，再用同样的方法缠绕手掌，由远至近缠绕至腕关节，然后解开。④冷热水交替法，先以冷水浸泡患手10 min，继而改用温热水浸泡10 min，3次/d。

变电站改造工程可以为人们提供更好的供电质量，满足人们多元化的供电需求，但是在变电站的改造过程中，势必会影响人们的日常用电。为了保证人们的日常用电，最好的方式是建设临时供电模式。因此，构建变电站临时供电模式非常重要。变电站在不停电正常运转的条件下进行改造，有下面几个特点，要抓住这几个特点，确保不停电对变电站进行改造的安全可靠性[2]。

对照组在上述常规治疗基础上加用中频电治疗。操作方法：采用北京金华仪器厂生产的K8832-T型调制中频电疗机，其调制波频率为1～150 Hz，被调制波频率为2 kHz，用4个硅胶电板，板大小约5 cm×8 cm，于患侧肩关节前后对持及患侧三角肌肉下缘，手腕屈伸侧对置及手指掌背对置，用沙袋固定和松紧带固定,引发肌肉收缩产生关节运动，1次/d，每次20 min。治疗组在常规治疗的基础上给予电针，主穴：风池，肩四针(肩髃、肩贞、肩井、肩髎)。配穴：臂儒，手五里、消泺，曲池、外关、合谷、中渚。操作方法：采用1.5～2寸的毫针，采用合谷刺法(内经中“五刺法”的一种刺法，针向几方斜刺得气，使针感向远端放射)，并接G6805电针灸仪(上海华谊电子器材公司生产，准字2009第2261503hao)采用间断波电针治疗，1 d 1次，留针20 min。加穴位注射，主穴：肩四针(肩髃、肩贞、肩井、肩髎)、臂臑。操作方法：在无菌操作下注入丹参川芎嗪注射液(由吉林四长制药有限公司生产，国药准字H22026448)每穴4 mL，3 d 1次。两组均治疗1个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 上肢运动功能评定

采用改良的Fugl-Merer运动功能评分法(FMA)[8]。U-FMA分为33个条目，包括肢体反射状态，屈肌伸肌协同运动，伴有胁痛运动的活动、脱离协同运动的活动，腕的稳定性，手的握力、摆力及手屈伸与手指鼻的协调功能与速度7个维度。每1个条目均为3个等级，采用LIkert 3级评分法，无法执行0分，部分完成计1分，完全完成计2分。大分值为66分，上肢运动评分<33分为严重功能障碍，33～45分为明显运动障碍，46～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍。

5.2 日常生活能力(ADL)

采用改良Barthel指数(MBI)评分[9]评定ADL。

5.3 肩关节疼痛评定

采用疼痛视觉模拟评分(VAS)。10分级评分：不痛为0分，偶尔发生轻度痛为2分，疼痛频繁发作较轻微或偶发较重疼痛为4分，频繁发作疼痛较重但可忍为6分，持续性疼痛难以忍受为8分，剧痛不能触之为10分。轻度疼痛平均值为(2.57±1.04)分，中度疼痛平均值为(5.18±1.41)分，重度疼痛平均值为(8.41±1.35)分。

5.4 指关节肿胀程度评定法

参考排水法[10]，肿胀程度以偏瘫侧手与健侧手的体积差值表示。采用排水法测量可及时观察SHS手肿胀病情的发展和疾病的恢复，由Wood和Brand设计的体积测量器根据阿基米德定律，测量排水的体积，从而算出肢体体积，测量器包括1个有排水口的大容器和测量体积的量杯，测量时将手深入容器中，容器中有水平停止杆，使手进入容器中的一定位置，排除的水从排水口流出，用量杯测出排水的体积，即为手的体积。

5.5 肩关节活动度(ROM)

采用测角计测量患者肩关节外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋的自主活动范围(ROM)，角度以度为单位。

5.6 SHS疗效判定标准

按照《偏瘫的现代评价与治疗》[8]相关标准。治愈：主动、被动关节疼痛消失，主动活动达到正常范围，水肿消失，手无肌肉萎缩。显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的肌肉萎缩不明显。有效：关节疼痛稍有好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显。无效：症状无改善，疼痛感觉与肩关节活动范围同治疗前。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=4.36，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

7.2 两组治疗前后FMA、VAS、MBI评分及水肿体积差对比见表2。

组 别例数时间FMA/分VAS/分MBI/分水肿体积差/cm3治疗组56治疗前34．76±1．427．15±1．4541．76±13．126．23±1．21治疗后60．10±6．38∗∗##3．00±1．37∗∗##65．17±3．51∗∗##2．13±2．05∗∗##对照组40治疗前35．12±6．116．29±2．2542．31±9．05 6．15±7．13治疗后41．76±18．69∗5．00±1．25∗∗51．56±2．12∗∗5．75±1．17

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.3 两组治疗前后ROM对比见表3。

表3 两组治疗前后ROM对比 度，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8 讨 论

肩-手综合征是一种以关节肌肉疼痛，感觉障碍及皮肤颜色改变为主要症状的反射性交感神经营养障碍性疾病，具有病程长、反复发作、致残率高等特点，多发生于脑卒中后3个月内，患侧上肢灼性神经痛、肩关节疼痛活动受限、手指腕关节水肿挛缩畸形受限、反射性萎缩[11]，属脑卒中常见的难治性疾病。脑出血后SHS的发生发展一般认为与中枢神经系统损伤、反射性交感神经营养不良、错误运动模式和不适当牵拉机械作用致静脉回流障碍有关[12]。SHS治疗方案及标准尚未统一，目前提倡早期介入综合治疗，脑出血后SHS属中医学“中风”“偏枯”“痹症”范畴，大多数SHS患者属中风恢复期，随着时间的推移逐渐加重，并出现肢体固定疼痛挛缩等症，这与中医学“久病入络，气血凝滞，脉络痹阻，经络不通则痛”相一致，加之局部多静少动，气血运行不畅，“血不利则为水”，泛溢肌肤则腕背及手指水肿，治宜补气活血通络，肩部及手为三阳三阴经气所过，手阳明经“上髃外前廉上肩”及手少阳三焦经循行所过“上贯肘，循臑外上肩”，手太阴“循臂内上骨下廉，循鱼际”手厥阴经“循臑内入肘中下臂，循中指出其端”，据筋脉所过，主治所及，手阳明经肩髃和手少阳肩贞穴是治疗肩痛常用穴，臂臑、外关、曲池、手三里、内关、鱼际可以补益正气、行气通血，因此，手阳明经肩髃、手少阳肩贞穴是治疗肩痛常用穴；臂臑、外关、曲池、手三里、内关、鱼际可以补益正气、行气通血。通过针刺激发患肢经气，促进经络气血运行，在软瘫期通过针刺上肢阴经穴兴奋周围神经，使患侧上肢肌力恢复，缩短软瘫期。进入痉挛期后，针对中枢神经损害后易形成上肢屈曲，完成屈伸肘动作时，主动肌为肱二头肌，位于它们相反一侧的肱三头肌同时松弛和伸长，它是屈肘动作中的拮抗肌，选取肱三头肌外侧的阳经穴位臂儒、消泺以兴奋拮抗肌，使拮抗肌有力收缩，拮抗肌的收缩及拮抗肌收缩引起的交互抑制反射使痉挛肌肉放松伸长，抑制上肢屈肌痉挛，促进共同运动向分离运动转化，建立正常运动模式。现代医学研究[13]证明：针刺风池等穴可改善人体大脑皮层电活动及血循环，增强脑组织供血量，有利于脑缺血半暗带区消除水肿，细胞修复改善脑缺血病灶，有利于脑组织功能恢复，为促进新的中枢—肢体运动传导通路形成提供了有效手段。丹参川芎嗪为纯中药针剂，主要成分为丹参素和盐酸川芎嗪，穴位注射肩髃、肩井、肩贞等穴可活血通络止痛，缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。现代药理学证明：丹参具有抗缺氧缺血性脑损伤作用[14]，川芎嗪对心脑血管有解痉作用，对血小板的聚集有一定的抵抗作用，可消炎止痛，降低血液黏度，改善血液流变学，清除血管自由基，对多种炎症引起的急性毛细血管通透性增高、组织水肿、慢性炎性损伤具有抑制作用[15]，这对改善SHS肿胀疼痛有重要作用。穴位注射后患者疼痛减轻，自觉患肢轻松，有利于患者参与康复训练。康复技术训练上肢良姿位的摆放，把上肢放于抗痉挛模式，采用被动活动患侧上肢刺激肩关节周围的肌肉组织松懈，肩关节肌腱粘连，可改善上肢关节活动度，减少异常痉挛，通过患侧上肢负重加压改善患肢的肢体感觉，可调节患侧的上肢肌张力，促进分离运动早日出现，可防止肩关节半脱位，关节挛缩。治疗中、上肢及手的主动或被动辅助运动、早期规范定量运动、作业疗法、日常生活训练等输入正确的运动模式，经传入传出冲动的反复刺激运动神经的同时不断输入刺激中枢，通过潜伏通路和突轴启用及轴突出芽等方式，在病灶周围形成新的神经通路使大脑功能重组[16]。研究[17]表明：以运动为主的现代康复训练不仅能改善脑卒中后偏瘫患者的运动功能，也能提高其日常生活能力和生活质量；冷热浸浴能使血管收缩舒张，改善交感神经兴奋状态，扩张血管，缠绕法能减轻周围水肿[18]。SHS病因多而复杂，采用单一治疗方法不能取得良好效果。本研究对本病采用针灸康复技术穴位注射三级治疗方案，结果显示：穴位注射患者在上肢活动范围运动功能、疼痛程度、水肿程度等较治疗前明显改善，且以治疗组较对照组改善更显著，且临床总有效率也高于对照组(P<0.05)，说明针刺穴位注射与康复技术三级治疗方案能有效地减轻上肢疼痛，促进上肢功能及肩关节活动度，改善患者生活质量，对患者早日回归家庭、回归社会具有重要意义。

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(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)08-0047-05

R245.9+7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.22

宋卫东，副主任医师，838594231@qq.com

甘肃省中医药管理局课题基金(GZK-2015-66)

2017-01-03；

2017-03-01