次大面积肺栓塞患者应用溶栓联合抗凝治疗及单纯抗凝治疗的疗效对比分析*

罗细红， 吴尚洁

(中南大学湘雅二医院呼吸内科， 湖南 长沙 410000)

次大面积肺栓塞患者应用溶栓联合抗凝治疗及单纯抗凝治疗的疗效对比分析*

罗细红， 吴尚洁

(中南大学湘雅二医院呼吸内科， 湖南 长沙 410000)

目的：探讨次大面积肺栓塞患者应用溶栓联合抗凝治疗、单纯抗凝治疗的疗效对比。方法:收集2015年1月至2016年12月入院的80例老年急性次大面积肺栓塞(ASPE)患者随机分为两组，对照组患者给予单纯抗凝治疗法进行治疗，实验组患者则给予溶栓联合抗凝治疗进行治疗，比较两组患者总体治疗有效率、两组患者治疗前以及治疗后FEV1%、FEV1/FVC、MVV%、PaO2、PaCO2，两组患者出血情况比较。结果:不同治疗方法：经过卡方检验，实验组较对照组患者临床总有效率比较，实验组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指标均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后实验组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后血气分析检测，治疗后的PaO2、PaCO2的水平两组比较，实验组PaO2明显高于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，实验组PaCO2明显低于对照组(P<0.05)；实验组与对照组患者总体出血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论:采用溶栓与抗凝治疗急性次大面积肺栓塞(ASPE)较单纯抗凝治疗总体有效率高，临床疗效显著，各项呼吸功能以及血气指标恢复效果更好，且两组患者治疗后出血情况相似，无明显差异，故溶栓与抗凝治疗急性次大面积肺栓塞具有重要的应用价值，值得临床推广，具有借鉴性。

肺栓塞； 溶栓联合抗凝治疗； 单纯抗凝治疗； 疗 效

急性肺栓塞(PE)是指来自体循环系统及右心系统各种内源性或外源性栓子，通过血液在脉管中移动，最终在肺动脉阻塞形成栓塞后，所导致的一系列临床症状，包括呼吸困难、下肢水肿、胸闷、咳嗽、胸痛及烦躁不安等[1,2]。时常并发肺动脉高压和右心衰竭，还可合并咳血，甚至形成肺梗死，是肺血栓栓塞症的急性阶段，严重的影响患者的呼吸功能及循环功能，严重者甚至威胁患者的生命安全[3]。根据临床表现可将急性肺栓塞分为大面积和非大面积肺栓塞，对于不同面积的栓塞基本达成共识，大面积肺栓塞以溶栓治疗为主，而小面积肺栓塞则采用抗凝治疗更为有效，溶栓治疗不作为首选，临床上将PE分为低危、中危和高危，但临床对于ASPE的治疗尚不存在统一的标准[4,5]，因此本研究为探讨次大面积肺栓塞患者应用溶栓联合抗凝治疗、单纯抗凝治疗的疗效对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2015年1月至2016年12月入院老年急性次大面积肺栓塞(ASPE)患者80例，所有患者均符合中华医学会对于肺栓塞栓塞症的诊断标准[6]，排除原发心肺功能不全、血液系统疾病、肿瘤患者。随机分为两组，每组40例，实验组患者男24例，女16例，年龄为23～64岁，平均年龄为(44.6±3.9)岁，体重47～62kg，平均体重(52.2±8.5)kg；对照组患者男15例，女25例，年龄为23～70岁，平均年龄为(47.7±5.5)岁，体重41～64kg，平均体重(49.1±3.8)kg。两组患者的性别、年龄、体重等一般情况的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者入院后均绝对卧床休息、严格制动、呼吸支持，部分胸痛严重者给予止痛处理，常规检测T、P、R、BP、心电图、肺功能以及血气等。对照组患者采用单纯抗凝治疗，监测患者凝血活酶时间，在凝血活酶时间指标在<80s时进行抗凝，按0.1mL/10kg体重皮下注射低分子肝素钙，12h/次，低分子肝素钙由葛兰素史克(天津)有限公司生产，批号9041081。抗凝治疗采肝素用联合法华林治疗，次日口服法华林，初始剂量以3.5mg左右为宜，同时联合低分子肝素钙皮下注射，期间监测国际标准比率，治疗时间一周，当检测到为国际标准比率为2.0～3.0时，单用法华林，停用低分子肝素钙。而实验组患者则在常规抗凝治疗基础上增加溶栓治疗，溶栓治疗采用阿替普酶(德国勃林格殷格翰公司生产，批号：133652387)，使用方法：阿替普酶50mg用50mL生理盐水以1:1比例溶解，控制在2h内采用微量泵泵入，流量为25mL/h，持续用药48h。

1.3 疗效评价标准[7,8]肺栓塞临床治疗效果评估标准：①显效：患者的肺栓塞症状显著缓解，呼吸自主、下肢水肿消退，无心衰体征和症状，胸闷、咳嗽、胸痛症状得到了明显控制，影像学肺动脉造影显示完整，未见充盈缺损；②有效：患者的肺栓塞症状在一定程度上有所缓解，呼吸比较自主、下肢没有明显水肿，没有明显心衰体征和症状，胸闷、咳嗽、胸痛症状改善较为明显，肺动脉造影不连续或者见小部分的缺损段；③无效：患者的症状无改善甚至加重了，肺动脉造影中的缺损无明显减小。

2 结 果

2.1 两组患者肺栓塞临床治疗效果:实验组较对照组患者肺栓塞临床治疗效果比较，实验组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床总有效率比较

2.2 两组患者治疗前以及治疗后FEV1%、FEV1/FVC、MVV%、PaO2、PaCO2的变化:治疗前两组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指标均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后实验组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后血气分析检测，治疗后的PaO2、PaCO2的水平两组比较，实验组PaO2明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，实验组PaCO2明显低于对照组(P<0.05)

表2 两组患者治FEV1%、FEV1/FVC、MVV%、PaO2、PaCO2的比较

注：与治疗前相比aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05。aP<0.05

2.3 两组患者出血情况比较：实验组与对照组患者总体出血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者出血情况比较n(%)

3 讨 论

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在临床十分常见，由于血管内皮损伤、血流动力障碍、异物等多重因素导致栓子形成，而栓子通过血流循环堵塞在肺动脉系统，导致血流障碍最终一系列症状的临床综合症的总称[9]。根据临床表现以及栓子阻塞的面积大小而言又可将急性肺栓塞分为大面积和非大面积肺栓塞，常见的栓子是血栓，又以在下肢深静脉形成的血栓、盆腔静脉形成的血栓以及右心附壁血栓为主要栓子来源，偶尔也可遇见特殊类型的栓子，例如肿瘤脱落的细胞、空气气泡、脂肪滴以及静脉输入的异物等，由于栓子不同，目前主要采用的治疗方式为溶栓和抗凝，溶栓主要是溶解含有纤维蛋白成分的栓子，应用纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解[10～12]。除了栓子类型不同以外，栓子阻塞的范围也有不同，临床目前对于不同面积的栓塞基本达成共识，大面积肺栓塞以溶栓治疗为主，而小面积肺栓塞则采用抗凝治疗更为有效，而次大面积肺栓塞采用何种方法还存在一定争议[13,14]。而外科手术、分娩、血压异常、心肺疾病、内分泌水平、肥胖、高龄等都对肺栓塞的程度和面积有着一定的影响，各种因素综合作用导致了肺栓塞具有发病率高，误诊率高，死亡率高三个特点，在心血管疾病中，肺栓塞的发生十分常见[15]。主要以呼吸困难、下肢水肿、胸闷、咳嗽、胸痛、烦躁为主要表现。严重者还可合并肺动脉高压和右心衰竭，咳血、肺梗死等也时常发生，如果梗阻面积过大，发生心肌缺血和心源性休克的风险大大升高，时间窗内的及时溶栓就显得十分重要了，早期溶栓可以阻止梗死面积进一步扩大，溶栓主要采用纤维蛋白溶解剂，但同时应密切注意凝血功能的监测，避免凝血异常引起不良反应，通过促进静脉血栓及肺栓子的溶解，从而达到恢复阻塞的血循环的目的[16,17]。溶栓治疗的目的就是在于溶解阻塞在肺动脉的血栓，以达到恢复肺灌注的目的，逆转血流动力学障碍，降低肺动脉的压例，使血流灌注再通，可以尽可能早的改善肺功能尽快恢复气体交换，减少复发率和病死率[18]。本研究中不同治疗方法：经过卡方检验，实验组较对照组患者临床总有效率比较，实验组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，联合治疗疗效更佳这可能是由于迅速溶解栓子达到快速再通，同时低分子肝素可抑制体内凝血系统中的某些环节，延缓血栓形成的作用。治疗前两组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指标均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后实验组FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后血气分析检测，治疗后的PaO2、PaCO2的水平两组比较，实验组PaO2明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，实验组PaCO2明显低于对照组(P<0.05)，这与肝素提高肺血管再灌注容量发挥抗凝作用。华法林则通过抑制肝细胞内凝血因子的合成而发挥抗凝作用等因素有关，其中9例治疗无效可能和未及时溶栓或者栓子类型特殊有一定关系，实验组与对照组患者总体出血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可见溶栓联合抗凝并不会加重出血情况，总的来说采用溶栓与抗凝治疗急性次大面积肺栓塞(ASPE)较单纯抗凝治疗总体有效率高，临床疗效显著，各项呼吸功能以及血气指标恢复效果更好，且两组患者治疗后出血情况相似，无明显差异，故溶栓与抗凝治疗急性次大面积肺栓塞具有重要的应用价值，值得临床推广，具有借鉴性。

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国家科技支撑计划，(编号：2013BAI09B104)

1006-6233(2017)08-1348-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.033