内镜辅助下鼻骨切开复位术的主观疗效分析*

陈骥李莹王珮华汪涛许晨婕孙艺渊吴晴伟

内镜辅助下鼻骨切开复位术的主观疗效分析*

陈骥1李莹1王珮华1汪涛1许晨婕1孙艺渊1吴晴伟1

目的探讨内镜辅助下鼻骨切开复位术的主观疗效。方法选择II型鼻骨骨折的患者40例。其中A组为对照组采用传统的鼻骨切开复位术，B组为实验组采用内镜辅助下鼻骨切开复位术。在术前及术后一个月填写视觉模拟评分法（VAS）量表，设定的主观疗效评分指标有鼻部阻塞感、鼻部发痒、流清鼻涕、鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常及自觉鼻部偏斜程度。将两种术式术前术后VAS评分的变化，经相应的统计学分析处理，评价两种术式的差异。结果术前评分中，两组病人各项症状的VAS评分均无统计学差异。而在术后一个月随访时，A组与B组在鼻部阻塞感、鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常及自觉鼻部偏斜程度上的VAS评分均有明显改善，其术前术后VAS评分差异有统计学意义。但在流请鼻涕及鼻部发痒这两项中，A组与B组在治疗前后VAS评分差异无统计学意义。而在疗效比较中，B组明显优于A组。结论①在治疗II型鼻骨骨折的术式中，两种术式在主观疗效上都能达到有效治疗鼻骨骨折。②内镜辅助下鼻骨切开复位术比传统的鼻骨切开复位术在术后主观评价中，达到的效果更佳。

鼻骨骨折；VAS评分；内镜；治疗方案

外鼻突出于面部，是颌面部重要的结构。在人体骨骼系统中，鼻骨骨折是第三大常见的骨折类型[1]。近年来，鼻骨骨折的发病率有逐渐增高趋势。而发生鼻骨骨折时，常常会有外鼻外伤伴有鼻中隔损伤，甚至出现各种复合伤。随着医学的不断发展，治疗鼻骨骨折的术式也越来越多，有传统的闭合复位术，切开复位术以及随着内镜发展而出现的内镜辅助下的切开复位术。不同的术式都有其优点及不足[2]。目前，在临床研究中，视觉模拟评分（visual analogue scales, VAS）是一种应用广泛的症状评价量表。评测相对准确，所以其测量值被应用于感觉或心情的描述等等[3]。本次研究的主要目的是通过视觉模拟量表(visual analogue score,VAS)评价Ⅱ型鼻骨骨折两种术式术后的主观疗效，为此本研究选择了2015年9月～2016年5月在上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊并行手术治疗的Ⅱ型鼻骨骨折患者40例，且作VAS评分分析，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

本研究选择了从2015年9月～2016年5月在上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊并行手术治疗的Ⅱ型鼻骨骨折患者40例。患者入组后，分为A、B两组。A组为对照组行传统鼻骨切开复位术（简称传统组），B组为实验组行内镜辅助下鼻骨切开复位术（简称内镜组）。A组和B组各20例患者，其中A组男18例，女2例，18～47岁，中位数年龄为32岁，B组男18例，女2例，年龄18～55岁，中位数年龄为27岁。

本课题参考苏振忠主编的《耳鼻咽喉创伤学》并结合临床经验拟定鼻骨骨折的分型如下：I型：单纯鼻骨骨折，影像学检查可见有一条或以上的骨折线，但无明显移位Ⅱ型：I型的基础上出现骨折线对位不良，鼻梁外观变形。Ⅲ型：I型和Ⅱ型的基础上伴鼻中隔软骨骨折，脱位等。Ⅳ型：I，Ⅱ，Ⅲ型基础上并有鼻骨周围骨骨质骨折。

病例入选标准：①符合本课题Ⅱ型鼻骨骨折诊断标准,年龄在12～60岁之间(包括12岁和60岁)的患者，外伤时间为2周至3个月之内的;②无排除标准任何一项者。③未接受过其他治疗并愿意接受随访的患者。病例排除标准：①不符合诊断标准者；②年龄在12周岁以下，60周岁以上；③排除曾有外鼻或近期有鼻腔手术史者；④精神异常者;符合上述任何一条的患者,均予以排除。所有入组的研究对象均签署患者知情同意书，并经医学伦理委员会批准。

2 方法

2.1 评估方法

结合CPOS(2012)[4]所推荐的VAS作为症状评估的方法，选择了与此类患者最相关的6个症状，作为主观评分的项目。由每位患者自己在治疗前及术后一个月对当下的症状轻重的感受选出与症状相匹配的分值；包括鼻部阻塞感、鼻部发痒、流清鼻涕、鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常及自觉鼻部偏斜程度共6项指标，评分标准如下:打分范围是0～10分之间的整数分，0分表示此症状最轻，无任何不适，10分表示此症状最严重，完全无法忍受，分数越高，评分项目的症状越严重。

2.2 患者入组及临床治疗方案

患者入组后便分为A，B两组，其中A组行传统的鼻骨切开复位术，B组行内镜辅助下鼻骨切开复位术。

A组（传统组）手术方案：①患者取仰卧位，全麻显效后，常规消毒铺巾。②用加入1‰肾上腺素的丁卡因棉片收敛双侧鼻腔黏膜，并用1‰利多卡因加入肾上腺素术区浸润麻醉，在病变侧内鼻孔穹隆处作弧形切口。③用剥离子分离鼻骨，探查骨折线并松解骨折处嵌顿的软组织，将塌陷或上翘的骨质复位。④如双侧鼻骨骨折，则先行处理鼻骨的凹陷侧，再行处理鼻骨的凸起侧，并检视双侧鼻背对称。⑤充分止血，缝合手术切口，双侧鼻腔填塞，外鼻鼻夹固定，术毕。

B组（内镜组）手术方案：①患者取仰卧位，全麻显效后，常规消毒铺巾。②用加入1‰肾上腺素的地卡因棉片收敛双侧鼻腔黏膜，并用1‰利多卡因加入肾上腺素术区浸润麻醉，并在病变侧内鼻孔穹隆处作弧形切口。③小拉钩置入病变侧内鼻孔穹隆处弧形切口内，在0°内镜直视状态下用剥离子分离暴露鼻背骨折线处，将骨折处嵌顿的软组织充分松解，将塌陷或上翘的骨质准确复位。④如双侧鼻骨骨折，则先行处理鼻骨的凹陷侧，再行处理鼻骨的凸起侧，并检视双侧鼻背对称。⑤充分止血，缝合手术切口，双侧鼻腔填塞，外鼻鼻夹固定，术毕。

患者入组后治疗过程中注意事项：①严格无菌操作,防止感染；②两组病人手术的医师均由同一名有丰富经验的耳鼻喉科医师完成，并且两组病人除手术方案不同以外，围手术期的药物等相关治疗均完全相同；③嘱患者在治疗期间保持正常的生活和饮食习惯,防止其他因素影响治疗效果的观察。

3 统计学处理

采用SPSS 17.0进行统计学分析。其中分析比较的有组内自身术前术后的区别，两组之间相同症状术前术后的变化。VAS评分均需使用“单样本KS检验”作正态性适配度检验，正态分布数据使用独立样本t检验及配对t检验，非正态分布的数据需使用非参数检验方法。按照相关方法进行数据的统计学处理后，分析两种手术术式术前术后VAS评分的变化。

结果

1 两组治疗前后主观症状VAS评分情况，见表1和表2。

表1 A组（传统组）病人术前术后主观症状VAS评分对比

表2 B组（内镜组）病人术前术后主观症状VAS评分对比

经检验，两组患者在入组时的年龄、外伤时间和性别间差异无统计学意义（P>0.05）,未在上表中显示。从表1和表2中，我们可以看到在术前主观症状VAS评分中，内镜组和传统组在鼻部阻塞感、鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常、自觉鼻部偏斜程度评分较高，症状明显。而在鼻部发痒、流清鼻涕这两项中，术前评分较低。术后的主观症状VAS评分中，两组病人在鼻部阻塞感、鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常、自觉鼻部偏斜程度评分均较术前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）。对于鼻部发痒及流清鼻涕这两项，两组病人术前术后评分改变，差异无明显统计学意义（P>0.05）。

2 两组治疗前后主观症状VAS

评分变化对比见表3。

表3 两组病人术前术后主观症状VAS评分差值对比

从表3中可以看到，鼻内镜组与传统组术前术后主观症状VAS评分，在鼻部阻塞感、鼻部发痒有压痛或阵痛、鼻部感觉异常、自觉鼻部偏斜程度这四项中，鼻内镜组术后差值明显大于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。而鼻部发痒、流清鼻涕这两项两组差值并没有明显的不同（P＞0.05），见表3。

讨论

鼻骨呈三棱锥形突出于面部，为两块长方形的骨板，上厚下薄，上窄下宽。相较而言，鼻骨较薄的部分更容易骨折，而较厚的部分更为坚固[5]。同时鼻骨相邻骨结构大部分较菲薄，骨折后常常伴有复合性的损伤，这更增加了诊治的难度。目前，治疗鼻骨骨折的手术方案有很多，有传统的闭合复位术，切开复位术以及随着内镜发展而出现的，内镜辅助下的切开复位术。鼻骨骨折最常见的手术方案是闭合复位术，因为它的手术的时间短，创伤相对较小[6]，在盲视下利用鼻骨复位器复位，但是如果操作过高，可能会损伤到筛板[7]。传统的闭合复位术并不能解决所有的鼻骨骨折问题，局部麻醉下的闭合复位术有其自身的缺陷。有研究表明，鼻骨骨折情况较为严重的或者是严重抑郁的患者，全身麻醉下进行手术，其术后达到效果更好[8]。在鼻骨骨折切开复位术中，术者需在患者双侧前鼻孔内行的小切口，而后向上分离组织，完全松解鼻骨及相连的软组织，再行复位。鼻骨切开复位术其术后效果相较于传统的闭合复位术，因为松解彻底，复位能更准确。从Mits引入可视化的鼻内镜技术引入以来[9]，鼻内镜技术在耳鼻咽喉科应用越来越广。而在鼻骨骨折的手术中利用鼻内镜辅助，相较于传统的鼻骨骨折切开复位术，可以显著减少传统鼻部整形手术中的盲区[10，11]，在内镜直视下松解皮下软组织以及游离骨折骨质。在手术中，通过放大的显示器能够更加直观的观察鼻骨骨折塌陷偏斜等各种情况[12]，复位更精确，术中创伤也更小。

在我们的研究中，我们采用了两种手术方式治疗II型鼻骨骨折，一种是传统的鼻骨切开复位术，另一种是在内镜辅助下作鼻骨切开复位术，两种手术的患者术前及术后一月均进行主观VAS评分。在早期，VAS评分作为临床医学领域中各种以疼痛为结局的指标研究中，效果可靠且非常敏感[13]。当时VAS评分分值局限于0～5分,这时在统计学上量表的评分存在一定程度的缺陷,因为数据分布范围有限而且常常呈偏态分布,不利于统计的分析处理[14]。随后，VAS评分的模式逐渐增加，在耳鼻咽喉科学中，VAS评分的应用也非常广泛。刘阳云利用VAS评分对鼻咽癌放疗后慢性鼻-鼻窦炎治疗方案进行评价，并选择合适的手术方案[15]。卢川分析了VAS评分在变应性鼻炎主观评分中波动的原因，发现患者的期望值，生活环境等等都会造成VAS评分的波动，在评分前要注意宣教[16]。王培研究的是视觉模拟量表在突发性聋伴耳鸣患者中的应用，对耳鸣患者治疗前后用VAS评分评价，其较为客观准确，能为临床提供很大帮助[16]。这些研究都反映了VAS评分在主观研究中有其重要的作用。

鼻骨骨折造成的鼻部主观不适感觉有很多，在这次研究中，鼻部阻塞感、鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常和自觉鼻部偏斜程度的术前评分较高，说明这些症状较为明显，而流清鼻涕及鼻部发痒这两项症状，在术前评分不高，说明这两项症状在鼻骨骨折后并不明显；考虑鼻部发痒及流清鼻涕的症状常常会出现在变应性鼻炎的患者中。在术后一个月随访的评分中，两种术式的患者在鼻部阻塞感，鼻部有压痛或阵痛、鼻部感觉异常、自觉鼻部偏斜程度评分有明显改善，而鼻内镜组的患者术后VAS评分在这四项中比传统组有更好的改善效果。这说明两种手术的术式在治疗鼻骨骨折中，都能达到不错的效果，但是两种术式相比，鼻内镜辅助下的鼻骨切开复位术术后效果更好。分析其原因，经鼻内镜辅助的鼻骨切开复位术，其基本消除盲区，在0°内镜直视下分离及复位错位的鼻骨，复位更准确[17]。同时有良好的视野，可以减少不必要的创伤，术中游离的范围不需要太大，在小范围内就能完成修复，总的来说，鼻内镜辅助下鼻骨骨折切开复位术有创伤小，复位精确的优点。

本研究表明，在治疗II型鼻骨骨折的术式中，传统的鼻骨切开复位术及内镜辅助下鼻骨切开复位术在主观疗效上均能达到修复鼻骨畸形，有效治疗鼻骨骨折的效果。两种手术相比，内镜辅助下的鼻骨切开复位术，术后主观疗效更好，建议如果条件允许的话，II型鼻骨骨折的患者可行经鼻内镜辅助下的鼻骨骨折切开复位术。

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（收稿:2017-06-05）

Analysis of thesubjective effect of endoscopic assisted nasal bone reduction

CHEN Ji,LI Ying,WANG Peihua,WANG Tao,XU Chenjie,SUN Yiyuan,WU Qingwei
Department of Otorhinolaryngology Head and neck surgery,the Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,200011,China

ObjectiveTo discussthe subjective effect of endoscopic assisted nasal bone reduction.Methods40 patients with type II nasal bone fracture were divided into two groups.Group A was control group performed by traditional open reduction. Meanwhile,group B was treated with endoscopic assisted open reduction of nasal bone.The visual analogue score of subjective symptoms were completed before and one month after operation.The subjective symptoms included nasal obstruction,nasal itching, rhinorrhea,nasal tenderness,abnormal nasal sensation and perceive nasal deviation.Dynamic changes of VAS score before and after operation of two kinds of operation were analyzed by statistical analysis to evaluate the difference between the two methods.ResultsThere was no significant difference in the VAS scores of the two groups before surgery.On the first month follow-up,the VAS scores of the two groups were significantly different on nasal obstruction,nasal tenderness,abnormal nasal sensation and nasal deviation. However,there was no significant difference in VAS score between the group A and the group B before and after operation in two cases of and nasal itching and rhinorrhea.In thecomparison of subjective curative effect,group B was significantly better than group A.Conclusions The operation of the two methods both can achieve effective treatment of nasal fractures.The subject effect of endoscopic assisted open reduction of nasal bone is better than traditional open reduction.

Nasal bone fracture;VAS score;Endoscopy;Treatment method

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.006

上海市级医院适宜技术联合开发应用推广项目

（SHDC 12014237）

1 上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科（200011）通信作者：王珮华，主任医师.Email:entwang@126.com