地佐辛用于老年患者腹腔镜胃肠手术预先镇痛的观察

童美勉+颜景佳+陈小林

[摘要] 目的 觀察地佐辛用于老年患者腹腔镜胃肠手术预先镇痛的效果。 方法 选择2014年6月～2016年6月在我院择期行腹腔镜胃肠手术的老年患者80例，年龄≥65岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级，按序贯法随机分为两组（n=40）：A组为地佐辛预先镇痛组，B组为对照组。两组术中麻醉均以瑞芬太尼和丙泊酚维持，均在手术结束前10 min停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。A组在停用瑞芬太尼前15 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg；B组该时点静脉注射等量生理盐水。在手术结束时（T1）、拔除气管导管时（T2）、拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）5个时点，记录心率（HR）、有创收缩压（SBP）。在T3、T4、T5三个时点进行疼痛视觉模拟评分（VAS）。同时观察苏醒期间并发症、心血管不良事件、24 h其他镇痛药使用率等。 结果 A组在拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）VAS评分低于B组（P<0.05），且两组疼痛引起的心血管应激反应比较差异有统计学意义（P<0.001），A组不良反应较少（P<0.05）。 结论 地佐辛预先镇痛对老年患者腹腔镜胃肠手术后疼痛有效，且对心血管有稳定作用。

[关键词] 地佐辛；老年患者；腹腔镜手术；预先镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0093-03

[Abstract] Objective To observe the effect of dezocine applying in preemptive analgesia for laparoscopic gastrointestinal surgery among elderly patients. Methods Eighty elderly patients（age≥65 years； ASA Ⅱ or Ⅲ） undergoing scheduled laparoscopic gastrointestinal surgery in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly divided into two groups（n=40） based on the sequential method： group A（preemptive analgesia using dezocine） and group B（control group）. Intraoperative anesthesia in both groups was maintained by the infusion of remifentanil and propofol， which was ceased 10 min before surgery. The group A was intravenously injected with 0.1 mg/kg dezocine 15 min before the cease of remifentanil； the group B was intravenously injected with equivalent physiological saline at this time point. Heart rate（HR）， invasive systolic blood pressure（SBP） were recorded at the end of surgery（T1）， the removal of tracheal intubation（T2）， 15 min after extubation（T3）， 30 min after extubation（T4） and 60 min after extubation（T5）. Pain was scored using visual analogue scale（VAS） at T3， T4 and T5. Meanwhile， complications， adverse cardiovascular events and the use rate of other analgesic drugs within 24 hours were observed during analepsia. Results At 15 min after extubation（T3）， 30 min after extubation（T4） and 60 min after extubation（T5）， VAS score in the group A was lower than that in the group B（P<0.05）； pain-caused cardiovascular stress response showed significant differences between the two groups（P<0.001）； the incidence of adverse reactions in the group A was lower than that in the group B（P<0.05）. Conclusion Dezocine applied in preemptive analgesia can be effectively used in pain secondary to laparoscopic gastrointestinal surgery among elderly patients， and can stabilize the cardiovascular system.

[Key words] Dezocine； Elderly patients； Laparoscopic gastrointestinal surgery； Preemptive analgesiaendprint

随着年龄增加，老年患者（年龄≥65岁）常合并不同程度的内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，术后因疼痛和气管导管刺激往往引发血压升高、心率加快、血糖升高，从而增加心肌氧耗，影响心肌氧供需失衡，加重心肌缺血缺氧，甚至导致心肌梗死或脑血管意外等不良事件发生[1-3]。因此，老年患者行腹腔镜胃肠手术后镇痛，维持血流动力学平稳显得特别重要。地佐辛主要作用于μ和κ受体，是阿片受体激动-拮抗镇痛药，可产生镇痛、镇静作用，而对呼吸没有明显抑制作用[4-5]。本研究拟观察地佐辛用于老年患者腹腔镜胃肠手术预先镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，经厦门大学附属第一医院伦理委员会审批。与患者和（或）家属签署知情同意书。选择择期行胃肠手术的老年患者80例，年龄65～73岁，平均（69.0±3.8）岁；体重46～77 kg，平均（58.0±3.4）kg；合并高血压42例、冠心病13例、糖尿病9例、高脂血症8例。其中腹腔镜行结肠手术者34例、腹腔镜行胃手术者25例、腹腔镜行直肠手术者21例。入选条件：年龄≥65岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，排除有心肌梗死史和脑卒中史患者。将入选患者按序贯法随机分为A、B共两组，每组40例，A组为地佐辛预先镇痛组，B组为对照组只注射生理盐水。两组年龄、体重、术前合并症等情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

入室后陆续监测心率（HR）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼气末CO2分压（PETCO2）等。建立外周静脉通道输液，有创桡动脉测压，经静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，抗胆碱药阿托品0.01～0.02 mg/kg，地塞米松10 mg。麻醉诱导：采用静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，经口插入ID为6.5～7.5号气管导管后连接麻醉呼吸机机械通气，调节VT和RR，维持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉维持：全凭静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 mg/（kg·h），间断静脉注射肌松药顺式阿曲库铵每次0.1 mg/kg，每隔30～45 min追加一次，手术结束前10 min停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。术后待患者清醒，呼吸规律，呼吸空气下SpO2>95%，PETCO2<45 mmHg时拔除气管导管，30 min后连接静脉镇痛泵，行患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），药物配方为舒芬太尼0.1 mg+曲马多400 mg+托烷司琼5 mg，以生理盐水加至总量100 mL。设置速度为2 mL/h，单次PCIA泵入量0.5 mL，锁定时间间隔15 min。

A组在停用瑞芬太尼前15 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20080329，规格：1 mL∶5 mg），B组该时点静脉注射与A组等容量（即等量毫升数）的生理盐水。

1.3 观察指标

在手术结束时（T1）、拔除气管导管时（T2）、拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）5个时点，记录两组HR、有创收缩压（SBP）。T3、T4、T5时点进行疼痛视觉模拟评分（VAS），方法：在一张白纸上画一条长10 cm的直线，最左端写“无痛”（0），最右端写“剧痛”（10）。让被测患者根据疼痛程度在直线上相应位置做标记，测量“无痛”端到标记点之间的距离，称视觉模拟疼痛评分。观察苏醒期间并发症、心血管不良事件，24 h其他镇痛药的使用情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS12.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，不同时间点之间组间比较采用重复测量设计方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术部位比较

两组手术时间、手术部位等比较差异无显著性（P>0.05）（表2）。

2.2两组各时点HR、血压比较

A组与B组比较，A组血压和HR波动较小，两组在不同时间、组间比较差异均有统计学意义，且不同时间点和组间之间有交互作用；A组和B组在T2～T4三個时点比较，A组血压、脉搏波动较小，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3 两组T3、T4、T5时点疼痛VAS评分比较

A组与B组比较，VAS评分在不同时间、组间差异均有统计学意义，且不同时间点和组间之间有交互作用，在T3～T5这三个时点VAS评分比较差异均有统计学意义。见表4。

2.4两组不良反应和心血管不良事件发生率比较

两组均无低血压发生。除头晕嗜睡、恶心与心动过缓，A组和B组并发症发生率、心血管不良事件发生率以及患者24 h 其他镇痛药的使用率等比较，差异有统计学意义。见表5。

3 讨论

老年人行腹腔镜胃肠手术时，虽然微创伤口较小、疼痛较轻，但内脏疼痛和腹壁切口疼痛及气管导管的刺激仍可引起老年患者心率增快、血压升高等心血管系统的不良反应，冠心病加重，诱发心梗心衰或脑血管意外等严重并发症发生；同时疼痛削弱呼吸系统功能，使得患者不敢咳嗽，也就不能有效咳痰，可引起肺部感染等多种不良后果[6]。随着微创外科手术的广泛开展与进步，接受治疗的老年患者越来越多，对传统麻醉与镇痛方法提出了更高的要求，促进麻醉学的发展[7-8]。因此老年患者行腹腔镜手术后良好的镇痛对于患者的预后以及恢复有至关重要的意义。术毕苏醒期拨管时心血管及气道反应较剧烈，特别是老年患者在冠心病、高血压、呼吸系统等原有疾病的基础上更易出现严重的不良反应[9]。本研究的对照组也证明疼痛刺激诱发心率增快和血压上升。endprint

地佐辛是人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体兼有激动拮抗的双重作用[10]。κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，地佐辛主要通过激动κ受体产生中枢镇痛镇静作用，在急性疼痛镇痛中与同剂量吗啡等效。与强阿片类药物吗啡或舒芬太尼（或芬太尼）联合，或与曲马多等中枢镇痛药联合应用，可减少强阿片类药物的用量，有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制，以及恶心、呕吐等副作用。适当的药物比例有助于增强镇痛作用[11]，故本研究预先给予负荷量地佐辛0.1 mg/kg静脉注射行预先镇痛，而镇痛泵采用舒芬太尼联合曲马多行PCIA镇痛，经比较大大提高了镇痛效果。预先镇痛即超前镇痛，有研究表明超前镇痛具有脏器保护作用，如帕瑞昔布钠超前镇痛用于肺癌全胸腔镜肺叶切除术，可适度降低血浆促炎细胞因子水平，提高抑炎细胞因子水平，提高氧合指数，具有一定肺保护作用[12]。而在机体受到伤害性刺激前应采取超前镇痛防止或减少伤害性刺激向中枢传入，抑制中枢敏化，减轻术后疼痛，防止慢性疼痛的发生，可见超前镇痛之重要性[13]。研究证明地佐辛对血压及心功能影响小，更适合老年患者的预先（超前）镇痛，可以避免使用阿片类药物镇痛可能带来的更多不良反应[14]。本研究观察应用地佐辛后对患者的呼吸、血压等均无明显影响；国内学者蔡勤芳等[15]研究地佐辛在开胸手术患者苏醒期应用，证明其镇痛效果好，呼吸抑制轻微，不延长患者在PACU的驻留时间，拔管后是此类手术安全、有效的药物。

综上所述，地佐辛预先镇痛可有效用于老年患者腹腔镜胃肠手术后疼痛，且对心血管有稳定作用，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 赵艳，郭向阳.微创外科与麻醉的变迁[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：32-34， 41.

[2] 颜景佳，赵桀，王金珠，等.靶控输注依托咪酯用于老年患者全麻诱导[J].临床麻醉学杂志，2014，30（2）：128-130.

[3] 詹甦，夏长荣.舒芬太尼与地佐辛对胃肠外科手术后静脉自控镇痛效果的比较[J].检验医学与临床，2016，13（19）：2801-2803.

[4] 徐建国，罗爱伦，吴新民，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：921-922.

[5] 时飞，王明山，王伦青，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对全胸腔镜肺叶切除术炎性细胞因子及氧合指数的影响[J].中国微创外科杂志，2013，13（5）：420-424.

[6] 孙振涛，李阿丽，韩雪萍，等. 地佐辛与舒芬太尼对胃肠外科手术后自控镇痛效果的比较[J]. 中国医院药学杂志，2012，32（7）：539-541.

[7] 陈秀斌，李海冰，金春红，等. 曲马多超前镇痛对妇科腹腔镜手术术后疼痛影响的前瞻性随机对照研究[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（3）：207-208.

[8] 刘心伟. 芬太尼与地佐辛在老年骨科病人镇痛的同时对老年病人循环和呼吸功能的影响的比较[J].现代预防医学，2011，38（23）：4995-4999.

[9] 倪洋林.地佐辛联合舒芬太尼在术后镇痛中的疗效分析[J]. 中国当代医药，2013，20（21）：95-97.

[10] 王麗，曹玉华，陈秀田，等. 地佐辛预先镇痛的临床观察[J]. 医学理论与实践，2012，25（21）：2660-2661.

[11] 岳修勤. 地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J]. 中国疼痛医学杂志，2010，16（4）：255.

[12] 王希. 地佐辛预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的临床观察[J]. 中国继续医学教育，2016，8（13）：72-73.

[13] 雷李培，王传光，吴炜，等. 地佐辛不同用药方法预防瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏120例[J]. 中国药业，2012， 21（1）：75-76.

[14] 王永东. 地佐辛预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的临床分析[J]. 吉林医学，2015，36（4）：708-709.

[15] 蔡勤芳，李军，顾小飞，等. 地佐辛在开胸手术患者全身麻醉苏醒期的应用[J].中国医药，2013，8（12）：1711-1713.

（收稿日期：2017-05-26）endprint