耳后入路修补鼓膜大穿孔20例体会

詹善强+黄泉龙+段飞+汤杰

[摘要] 目的 探讨耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔的临床疗效。 方法 回顾分析2004年1月～2016年5月我院20例耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔的患者，并随访，分析穿孔愈合率、听力提高情况和鼓室胆脂瘤发生情况。结果 20例鼓膜大穿孔已愈合18例（90%），听力提高10～30 dB，平均听力提高（15.00±5.13）dB，所有患者无听力下降，无鼓室胆脂瘤发生。 结论 耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔疗效确切，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 耳后入路；鼓膜大穿孔；鼓膜修补；内外植法

[中图分类号] R764 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0070-05

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of internal and external implantation via retroauricular approach on repairing tympanic membrane perforation. Methods A total of 20 patients receiving repair of tympanic membrane perforation by internal and external implantation via retroauricular approach in our hospital from January 2004 to May 2016 were retrospectively analyzed， and were followed-up. The perforation healing rate， hearing improvement and occurrence of tympanoma cholesteatoma were analyzed. Results Among the 20 cases of tympanic membrane perforation， 18 cases（90%） had healed. The hearing was improved by 10-30 dB， with the average hearing improved by （15.00±5.13）dB. There were no hearing loss or tympanoma cholesteatoma in all patients. Conclusion Internal and external implantation via retroauricular approach for repairing tympanic membrane perforation has an exact curative effect， which has a higher clinical application value.

[Key words] Retroauricular approach； Tympanic membrane perforation； Repair of tympanic membrane； Internal and external implantation

鼓膜大穿孔是鼓膜成形術中的难点，修补难度大，手术者的经验和手术方法是鼓膜大穿孔修补成功的重要因素。本次回顾分析了我院自2004年1月～2016年5月共20例鼓膜大穿孔患者，均采用了耳后入路内外植法修补鼓膜穿孔，并取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年1月～2016年5月行耳后入路内外植法鼓膜大穿孔修补手术共20例（耳），男12例，女8例，年龄16～54岁，平均（35.00±9.89）岁，病史3个月～12年。18例为慢性化脓性中耳炎遗留穿孔，干耳均在1个月以上，外伤性鼓膜穿孔有2例，均为3个月鼓膜未愈合要求手术患者。20例患者均为鼓膜穿孔直径大于5 mm鼓膜大穿孔，耳内镜检查，鼓室内无脓液及上皮组织，3耳鼓室内可见硬化灶。15例鼓膜残边表面可见大小不等的钙化斑。前方有残缘约2 mm 12耳，不足1 mm 8耳，锤骨柄均有不同程度的裸露，均有残余鼓环。20例患者均为初次行鼓膜修补手术。术前语言频率（0.5、1.0、2.0 kHz）检测，气导纯音听阈为32～55 dBHL，平均气导听阈为（43.90±7.13）dBHL，骨导纯音听阈为5～26 dBHL，平均骨导听阈为（18.00±7.02）dBHL，术耳行鼓膜贴补试验，听力均有不同程度的提高。鼻及鼻咽部检查未见异常，咽鼓管功能良好，影像学CT 检查示乳突，上鼓室未见明显病变。

1.2 手术方法

耳后切口，在同侧颞肌表面取足够大的颞肌筋膜，用圆刀将颞肌筋膜上多余的脂肪组织和肌肉组织刮除。用干纱球挤压筋膜铺平待其自然干燥备用。作蒂连耳廓的耳后肌骨膜瓣，分离至骨性外耳道口，用前鼻镜撑开外耳道口，距鼓环约6～8 mm处从6点到12点作半环形切口，切开外耳道后壁皮瓣。自动拉钩固定，暴露鼓膜穿孔缘，如外侧皮瓣或耳廓后皮肤阻挡视野，可从切口穿一小纱条将耳廓拉向前方，可充分暴露鼓膜。如外耳道骨壁突起影响鼓膜暴露，则需行外耳道成形术，将突出的骨质用金刚石钻头磨除。用细钩针将残余鼓膜沿穿孔边缘环形切除1～1.5 mm宽的上皮圈，使原先已对合的内外两层上皮分开，如鼓膜上的钙化斑影响移植床的制作和血供，应清除。小刮匙从穿孔处伸入鼓室，刮除穿孔周围内侧面的黏膜上皮，制造新鲜创面，用钩针将锤骨柄裸露部分的鳞状上皮彻底去除。将上方鼓膜残缘部分向上翻揭。用剥离子紧贴骨壁分离外耳道后下壁皮肤达鼓沟，将鼓环从鼓沟里分出，将外耳道皮肤-鼓膜瓣向前翻转，再将贯通口上下扩大。术中探查听骨链的活动性和完整性，将明胶海绵小球填充鼓室，咽鼓管鼓室口用一明胶海绵小球填塞，鼓室内的明胶海绵小球与鼓膜穿孔缘相平，不超过鼓膜穿孔平面。在筋膜上方作一切口，使筋膜骑跨锤骨柄，锤骨柄下端外露。操作上将前方舌瓣置于锤骨柄前方，后方舌瓣置于其后方，两舌瓣在锤骨颈上方相互重叠，将后方舌瓣压在前方舌瓣上方。筋膜的前缘平铺在鼓膜穿孔边缘内侧，移植物后端置于外耳道后壁骨壁上，将外耳道皮肤鼓膜瓣复位，仔细检查穿孔是否完全封闭，移植物与残余鼓膜是否重叠在2 mm以上。用钩针从穿孔边缘伸入轻轻回钩，使鼓膜残缘外翻，防止残余鼓膜内翻或移位而致穿孔。如前上象限或前下象限移植床不足而鼓环存在时，可作kerr瓣行辅助固定。移植筋膜与移植床务必紧密接触，并保持筋膜铺放平整，然后将明胶海绵小球放在残余鼓膜和移植筋膜外面，再用一小段碘仿纱条填塞外耳道，缝合耳后肌骨膜瓣，褥式缝合耳后切口，无菌敷料覆盖并用绷带加压包扎。endprint

术后抗炎1周，2周后取出外耳道碘仿纱条。

1.3 术后随访

术后2周取出外耳道填塞碘仿纱条。以后每1～2周随访1次，1个月后，每月随访1次，共3次，6个月和12个月需再次复诊。主要观察鼓膜的生长情况，有无手术并发症。术后1个月和3个月各测试听力一次，3个月时听力比较稳定，以术后3个月检测的纯音气导听阈作为术后听力。

1.4 疗效判定标准

鼓膜愈合：鼓膜完整，愈合良好，无内陷、粘连、无外侧愈合和前下方钝角愈合。

术后3个月复查听力，语言区平均听阈（0.5、1.0、2.0 kHz PAT）下降≥10 dB为准[1]。

1.5 统计学方法

将所得数据录入统计学软件，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼓膜愈合情况

所有患者均为第一次鼓膜成形术，前方有残缘2 mm的有12耳，前方不足1 mm 8耳，20耳均采用耳后入路内外植法修补鼓膜，均行外耳道后、上、下壁骨质磨除，扩大外耳道手术。行外耳道前壁成形手术2例。

术后1个月17例鼓膜愈合，2例前方出现边缘性裂隙样穿孔，后逐渐扩大，手术失败。还有1例为继发感染引起的中央型穿孔，有较多炎性分泌物，经抗炎治疗，待干燥后搔刮创面，外贴法修补手术成功。术后3个月鼓膜愈合率为90.0%（18/20）。随访6个月～1年，18例愈合后的鼓膜均能保持鼓膜的锥形形态和前下锐角形态。

2.2 听力恢复情况

术后3个月时检查鼓膜愈合的18例患者听力（0.5、1.0、2.0 kHz），听力提高20～30 dBHL 3耳，提高10～20 dBHL 12耳，其余3耳听力未变。平均听力提高（15.00±5.13）dB。18例鼓膜愈合患者咽鼓管功能良好。

有2例患者出现一过性耳鸣、眩晕。1周内均恢复，可能与术中扰动听骨有关。

3 讨论

鼓膜穿孔大多由慢性化脓性中耳炎或外伤引起，是耳科常见病，可引起中耳感染和听力下降。鼓膜不愈合的原因主要由于鼓膜外侧面的上皮生长速度超过中间纤维层的生长，越过穿孔边缘与内侧黏膜层相连续[2]。多数学者将鼓膜直径>5 mm者定义为鼓膜大穿孔[3]。鼓膜大穿孔自愈率低，术后容易出现鼓膜再穿孔或鼓膜外侧愈合。目前鼓膜修补的主要方法有内植法、外植法和夹层法。选择何种术式应根据术前鼓膜穿孔检查情况（鼓膜穿孔的大小和位置，评估外耳道对鼓膜暴露的影响，以确定是否需要行外耳道成形术）而定，手术者的经验和技术决定了手术方式。移植材料、手术方法及手术者的技术、鼓膜穿孔的类型都对鼓膜修补成功有重要影响。

现代鼓膜修补术是将穿孔缘周边上皮环状切除，应用适当的移植材料作为支架，使黏膜层和上皮层各自生长相连续，使穿孔愈合，恢复鼓膜的解剖结构完整和功能作用[2]。现在更多的资料表明，鼓膜愈合主要是干细胞分裂，由增生的上皮细胞向心性移行完成，并非穿孔缘上皮增长的结果，鼓膜干细胞主要位于鼓环和锤骨柄上[4-6]。

本研究应用的手术方法是内外植法，将移植物前方置于残余鼓膜或鼓环下方，中上部置于锤骨柄的外侧，锤骨柄末端外露，筋膜的后方置于骨性外耳道后壁上和鼓沟上方，外耳道皮肤鼓膜瓣覆盖筋膜。用内外植法修补鼓膜大穿孔，可以有效地保持鼓膜前下方的锐角和再造鼓膜的锥形形态，这种鼓膜形态有利于中耳增压效应。国内外的学者认为用内外植法修补鼓膜大穿孔，手术成功率和术后听力改善都优于内植法和外植法[7-9]。外植法术后容易形成前方钝角愈合和鼓膜外侧愈合，遺留上皮形成胆脂瘤[10，11]。现在已被其他方法所代替。

本研究应用内外植法修补鼓膜大穿孔，结合实际工作，分几个关键环节，工作体会如下：（1）做好术前评估，严格掌握手术适应证。要正确评估外耳道对鼓膜暴露的影响。用内镜观察鼓膜穿孔的大小、位置，观察鼓室腔黏膜有无炎性病变和上皮长入，是否存在听骨链的固定或中断情况，鼓室内有无硬化灶，鼓膜残缘有无黏膜外翻等。咽鼓管的功能的评估，颞骨高分辨率CT，鼻及鼻咽部的检查也是手术前必不可少的项目。用纯音听力计结合鼓膜贴补试验可以对听骨链的完整性及术后听力预计恢复进行评估。对手术前干耳问题，既往认为需3个月，现在认为干耳只需1个月（CT排除中耳乳突腔有无炎症）就可以手术。有鼓环结构的选择内植，无鼓环结构的选择外植。（2）移植物的选择。目前常用的鼓膜修补材料为颞肌筋膜、软骨膜、软骨及脂肪组织，均为新鲜自体组织，脂肪组织主要用于中小穿孔的修补，对鼓膜大穿孔常用颞肌筋膜，耳屏软骨膜、耳屏软骨—软骨膜复合物，软骨等[2，12]。颞肌筋膜为中胚层组织，具有抗感染力强，自身代谢低的特点，取材方便，厚薄适中，大小不受限制，是现在应用最广泛的材料[3]。但颞肌筋膜吸水后变软，操作时容易卷缩，铺放时要求有一定的操作技巧，有的学者认为耳屏软骨一软骨膜复合体作为鼓膜大穿孔的修补材料比颞肌筋膜更好[2，12，13]。（3）耳后入路可以很好地解决鼓膜暴露问题。耳后入路有开阔的视野，可以暴露鼓膜的前缘和鼓沟，并可在同一切口内取得所需的移植筋膜，且切口隐蔽。在显微镜下可以双手操作，有利于处理中耳内病变和探查听骨链，也有利于外耳道成形手术中的磨骨操作。大部分病例需要作骨性外耳道扩大，可以经耳后切口，用金刚石钻头磨削骨性外耳道上壁、后壁、下壁突起骨壁，磨骨时，可以参考乳突水平位CT，估计磨除骨壁厚度，以不暴露乳突气房为度。极少数病例还需将前壁突出的骨壁磨除，以解决鼓膜前方的暴露。作外耳道前壁骨质磨除时，应在突出骨质的外侧做横切口，连接上下纵行切口，由外向内分离皮瓣，以避免上皮层的中断残留。如果从鼓环掀起外耳道前壁皮瓣，容易损伤鼓环和遗留上皮在鼓室。前上嵴如影响手术操作时，术中可去除。磨除骨质时注意用铝片保护好外耳道皮瓣，用金刚石钻头磨除骨壁。分离外耳道皮瓣时，要保护外耳道皮肤的完整。可以使用棉片分离，吸引器隔着棉片或剥离子吸引，禁用较粗吸引器吸引。鼓膜暴露好，有利于移植床的制作和移植筋膜的铺放，减少移植物与移植床重叠不足导致再穿孔的发生，也可以因术野暴露不佳引起的听骨链损伤，有效地提高了手术成功率。耳后入路外耳道内皮肤切口离鼓环的距离，主要依据鼓膜的残缘多少来确定，后方残存鼓膜少，切口可离鼓环距离远些，反之可近些，一般距离为6～8 mm。外耳道后壁皮瓣一般在移植床制好以后再制作，此时鼓膜残边有张力，比较容易制作移植床。分离皮瓣时，要保护外耳道皮瓣的完整，从5点钟处（左耳）挑起鼓环，可以避免损伤鼓索神经。（4）移植床的制作、移植物的放置与固定是鼓膜修补手术中的重要环节。在穿孔缘和鼓膜内侧面制造创面，去除鼓膜穿孔边缘1～1.5 mm上皮圈，搔刮残存鼓膜穿孔缘内侧面的黏膜上皮，制造出新鲜创面。残余鼓膜上的钙化斑块，菲薄的鼓膜及疤痕组织影响新生鼓膜的血供和上皮细胞的移行[21]。对这些病变组织均应予以清除，侵入鼓室内的上皮应彻底去除，中耳黏膜组织有时会外翻进入上皮层或外耳道，对这些外翻黏膜组织也必须去除，以免影响上皮生长，听骨链存在固定或中断时应行听骨链重建术。术中避免鼓膜残边的撕裂或鼓环的损伤，翻起附于锤骨柄上的鼓膜残边，将锤骨柄上的上皮用钩针从上至下沿着锤骨柄如同脱袜样去除上皮组织。有时为了保护内耳需将砧镫关节暂时脱位，避免动作过大影响内耳。如果上皮难以剥除，可用双极电凝烧灼。移植床制造不充分，是鼓膜修补手术失败的常见原因。endprint

在内外植法中，四个位点的固定对提高手术成功率具有重要意义。（1）鼓膜残边的前下部位固定。鼓膜前下方处理不当会导致裂隙样穿孔导致手术失败，鼓膜穿孔前方有足够的残边或前鼓室外侧壁足够宽，有足够的移植床，可直接将移植物前方内植、后方置于外耳道后壁骨壁上。注意保护右耳2点至4点处的鼓环（左耳8点至10点的鼓环），有利于维持鼓膜前下方锐角。如前方移植床不足，需要作辅助固定，在前鼓室骨坎内黏膜和咽鼓管鼓口外壁的黏膜制作创面。在鼓环1至2点处（右耳）分离皮瓣穿过鼓环和鼓沟，制作一小孔，将移植筋膜前方制作一细小舌瓣，长宽均小于2 mm。将Kerr瓣穿过小孔来辅助固定移植筋膜，操作时不能有张力，要贴紧外耳道前壁。避免前方移植物从移植床脱落。如同纽扣一样，可以做一个或两个固定，可以增加移植物的血供和稳定性，避免移植物脱落移位导致修补手术失败。咽鼓管口常规用0.9%氯化钠容液浸泡的小块明胶海绵小球填塞。减少明胶海绵过早排出或移位对移植筋膜的影响。如前方鼓环缺失，则须在鼓沟外0.2 mm处制作人工鼓沟，将筋膜外植。外耳道皮瓣缺损过多，应取游离皮瓣覆盖。（2）鼓膜脐部固定。鼓膜脐部的处理关键在于如何处理锤骨柄，本研究将筋膜与锤骨柄相嵌处理，两舌瓣在锤骨柄上方相互重叠，利用后方的舌瓣将前方的舌瓣压住以固定。如果锤骨柄裸露不多，也可将舌瓣从锤骨前后塞入鼓室或在筋膜上造孔，使锤骨柄外露，通过这样处理，可以使愈合后的鼓膜保持锥形形态，避免新鼓膜外移脱离锤骨柄。新鼓膜的锥形形态一般于术后1～3个月可以观察到，与鼓膜愈合后的新鼓膜产生的张力有关。手术中如果鼓膜张肌肌腱限制了锤骨的抬升，可以剪断鼓膜张肌肌腱。（3）鼓膜后下及外耳道后壁移植物的固定。利用外耳道后壁皮瓣将移植筋膜固定在外耳道后方皮瓣和外耳道后骨壁之间，可以很好地固定移植物，并可增加移植物的血供及抗感染能力，提高了鼓膜愈合率。（4）鼓膜松驰部前上移植物的固定。主要通过鼓室放置明胶海绵，或制作小舌瓣辅助固定，或利用锤骨柄上的舌瓣重叠，使筋膜产生一定张力，避免筋膜塌陷遗留穿孔。

移植物宜铺放平整，避免皱褶，铺放筋膜前应彻底止血，无血视野有利于筋膜的铺放，移植物放入顺序应先前、后上、下，最后放入后部，植入筋膜后用钩针沿鼓膜穿孔周边回钩，防止鼓膜穿孔周边内卷，影响穿孔愈合。仔细检查鼓膜周边有无裂隙。用环切刀确认移植物与移植床是否有足够的重叠。植入的筋膜应松紧适当，鼓室内明胶海绵小球应铺放均匀且不超过穿孔平面，移植物与移植床紧密贴合。新鼓膜的固定和移植床的紧密接触可以影响新生鼓膜的血管生长[14]。对鼓膜次全穿孔或全穿孔病例，鼓环的大小限制了筋膜的大小，有时为了克服鼓环对筋膜铺放的影响，需要在大块筋膜上下各作一切口，使筋膜可以通过鼓环，平整地贴附在移植床和外耳道后壁骨壁上。鼓膜穿孔的前下不能塞入太多筋膜以免影响咽鼓管口，造成鼓室粘连影响听力。移植物太多太厚，术后可能导致外耳道狭窄。前方移植床不足应做好keer瓣行辅助固定。移植物内侧用明胶海绵作支撑。并利用锤骨柄和外耳道后壁的支撑，可以获得较大的鼓室腔，减少鼓膜外側愈合和鼓膜内陷粘连的发生，有利于提高听力[7]。

术后复诊主要通过内镜观察鼓膜的存活情况，术后20～30 d有新生血管长入则移植筋膜存活。本研究术后共发生前下方穿孔1例，前上方穿孔1例，术后感染穿孔1例，听力无改善3例，无一例听力下降。经过抗生素治疗，对再穿孔病例搔刮创面，采用外贴法修补成功1例。大多数术后再穿孔为前下边缘性穿孔，分析原因：（1）前方移植床过小，血供不足，移植物与移植床重叠不足，缺乏有效支撑或固定，容易造成移植筋膜回缩或脱落而致穿孔。（2）移植筋膜的新生血管从鼓膜后上部分生长，前部边缘新生血管生长较晚，容易造成前方血供差而致前方穿孔。杨伟炎[15]通过研究再穿孔病例发现前次手术失败的原因主要有术野暴露不好，外耳道突出骨壁影响鼓膜暴露，未行外耳道成形术或成形不充分；穿孔时间长短和咽鼓管功能不良。咽鼓管的功能正常对新鼓膜的成活和术后听力有直接影响[16，17]。如手术时不注意这些问题的解决可导致多次穿孔，再次手术失败的风险增加[18]。也有学者通过研究发现，术前干耳条件下鼓膜修补成功率要高于有分泌物条件下的鼓膜修补术[19，20]。值得注意的是烧伤、烫伤导致的鼓膜穿孔，常因血供差不容易修补成功，术后容易感染[21]。对不能自愈的外伤性鼓膜大穿孔，宜尽早手术干预，可减少通过穿孔引起的感染和提高鼓膜修补的成功率。

鼓膜的愈合过程较为复杂，由干细胞分裂，增生的上皮向心性移行，成纤维细胞增生，血管重新塑形。鼓膜的愈合并不代表手术完全成功，术后鼓膜形态，有无手术并发症，听力是否改善均是衡量手术是否成功的重要标志。本文认为，经耳后入路运用内外植法修补鼓膜大穿孔，对鼓膜穿孔前方的暴露充分，保护前下方的鼓环，前方内植，可以维持鼓膜前下锐角，术后依靠锤骨柄，外耳道后壁骨壁和前下方明胶海绵的有效支撑，减少术后鼓膜内陷、粘连。将锤骨柄末端显露筋膜缝外的处理，可以防止鼓膜愈合过程的外移情况，愈合后的新鼓膜将重现锥形形态。外耳道后壁皮瓣可以提供很好的血供和移植物的固定，可以提高手术愈合率。应用耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔可以获得较好的疗效，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint