锁骨远端骨折钩板内固定术后再骨折原因分析及处理

袁伶俐 王胜 耿春辉 徐文弟

·论著·

锁骨远端骨折钩板内固定术后再骨折原因分析及处理

袁伶俐 王胜 耿春辉 徐文弟

目的 分析锁骨远端骨折钢板内固定术后再骨折原因及防治措施。方法 应用锁骨钩板治疗锁骨远端骨折发生再骨折11例，全部病人均得到随访，随访时间4个月～1.5年，平均(9.2±2.5)个月。结果 186例病人出现再骨折11例，住院期间发生8例，术后1个月2例，3个月内1例，发生外伤4例，轻微外伤7例，均发生于NeerⅡ型骨折术后。结论 锁骨远端骨折钩板内固定术后再骨折发生的原因包括解剖因素、手术操作不当和术后功能锻炼不合理。

锁骨远端骨折； 锁骨钩板； 再骨折； 内固定

在骨科急诊中，锁骨骨折占全身的比例为4.0%～10.0%[1]，锁骨远端骨折占锁骨骨折的10.0%[2]，保守治疗有22.0%～33.0%不愈合率[3]，并可以导致肩锁关节骨性关节炎的发生。手术治疗可以获得高达98.0%的骨折愈合率[4]。锁骨钩板治疗锁骨远端骨折，操作简单，手术创伤小，已成临床首选的治疗方法。锁骨远端局部的特殊解剖位置，治疗环节的各个方面处置不当，容易产生内固定失稳、失败或后遗症。我们应用锁骨钩板治疗锁骨远端骨折再骨折11例。现将产生再骨折的原因及防治措施报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年7月～2016年8月应用锁骨钩板治疗锁骨远端骨折186例，发生再骨折11例。186例病人中，NeerII型骨折[5]148例，NeerⅢ型骨折38例。男112例，女74例。年龄22～79岁，平均年龄(45.5±3.8)岁。右侧106例，左侧80例。均为新鲜骨折，受伤到手术时间1～7天，平均(4.6±2.8)天。11例再骨折病人中，男7例，女4例。年龄23～68岁，平均年龄(37.2±2.8)岁。均为单侧损伤。右侧6例，左侧5例。

二、方法

1.手术方法：采用臂丛或全身麻醉，病人取仰卧位，垫起患肩，头转向健侧。锁骨上方远端横行长约5～8 cm切口，切开皮肤及皮下组织，剥离骨膜显露肩锁关节及骨折端，术中注意保护肩锁韧带的完整性，复位骨折断端。选择合适长度钩板，将钩尖由肩锁关节后下方斜插入，近端给予螺钉固定。手术病例均进行喙锁韧带重建手术。11例再骨折病人，均采用扩大原切口，采用加长钩板或于再骨折处复位锁骨前方加1块重建钩板固定。

2.术后处理：术后放置引流片2～3天。常规抗炎补液，前臂吊带悬吊制动4～6周。术后早期避免大幅度肩关节活动，2周只进行周关节和轻微肩关节活动，2个月后根据X线片情况确定是否加强肩关节活动。

3.评价标准：术后均随访3个月～1.5年，并采用Karlsson标准对病人肩关节功能进行评分，根据评分结果分为优(患肩部无痛感，上肢肌力正常，X线检查示肩锁关节间隙<4 mm)，良(患肩基本无疼痛或微痛，上肢肌力4级，肩关节活动轻微受限，X线检查肩锁关节间隙<7 mm)，差(患肩明显疼痛，上肢肌力3级，患肩明显活动受限，X线检查肩锁关节间隙>8 mm)。

结 果

本组186例病人，182例获得随访，随访时间3个月～1.5年。11例再骨折病人均获得随访。再骨折发生于住院期间8例，出院后术后1个月2例，术后3个月1例。发生外伤4例，轻微外伤7例，均发生于生于NeerⅡ型骨折术后，再骨折端均位于钩板最内侧螺钉处。8例发生于4孔及4孔以内锁骨钩板内固定病人。再骨折术后2.0个月～8.5个月获得骨性愈合，评、平均愈合时间4.5个月。术后采用Karlsson标准对病人肩关节功能进行评分，优7，良4例，差0例。

典型病例:病人1，男，40岁。右锁骨骨折内固定术后1周再骨折1天入院。见图1。病人2，男，42岁。左锁骨骨折内固定术后3天出现畸形2小时入院。见图2。

讨 论

肩部悬吊复合(SSSC)体是由关节盂、喙突、喙锁韧带、肩锁关节、锁骨远端、肩锁关节、肩峰组成，任何2个组成部分破坏都会影响其稳定性[6]。锁骨远端骨折会破坏其静态稳定[7]，锁骨钩板是利用杠杆原理通过钩板的钩尖上抬肩峰产生的反作用力来下压锁骨达到对移位的骨折远端及脱位的肩锁关节进行复位固定作用。锁骨远端骨折内固定术后锁骨钩板在对抗肩峰下沉和锁骨外侧端上翘的剪应力同时通过肩峰和钢板将这种作用力传导至锁骨内侧和整个肩胛骨。长期的应力作用容易导致脱钩、钩板连接处肩峰骨折及钢板最内侧螺钉处锁骨应力性骨折等并发症的发生。中、短期并发症可有肩关节僵硬、疼痛，锁骨远端骨溶解、骨融合及内固定物的各种并发症[8]。远期可导致肩锁关节炎疼痛，拆除内固定后仍可持续存在。发生再骨折的主要原因有以下几个方面：

1.解剖因素：当使用4孔锁骨钩板时，钩板的近端螺钉正位于锁骨中外1/3交界处，此处为锁骨中最细的一段，从内向外由圆形或者三角形逐渐变为扁平形态，且缺少坚强的肌肉和韧带附着，为锁骨解剖的薄弱点，极易出现应力性骨折。另外，若病人年龄较大且骨质疏松明显，此处再骨折发生的几率会更大。本组11例病人中有8例发生于4孔及4孔以内锁骨钩板内固定术后，我们总结认为，一般使用5孔以上锁骨钩板，跨过此处解剖的薄弱点。骨质疏松症病人因其骨质骨密度下降钉道把持力较小，钢板螺钉内侧应力处更易骨折，建议髓内固定[9]。

2.手术因素：(1)选择较长的钩板，锁骨钩板治疗锁骨远端骨折采用的是杠杆原理，主要是通过外侧钩尖上抬肩峰，内侧钢板下压锁骨形成杠杆作用，所以形成了两个应力集中的部位：钩尖为钢板与肩峰之间应力集中的地方，此处易发生骨折和肩部疼痛的发生[10]。术后活动产生的应力会由肩峰沿钢板传导至锁骨和钢板螺钉之间，当肩关节外展及上举时，应力集中在内侧钢板螺钉处更加明显，尤其是最内侧螺钉处。术后发生再骨折的部位都位于锁骨钩板最内侧1枚螺钉处，说明此处应力最为集中。增加钢板的长度可在延长力臂的同时，减小钢板内侧端与锁骨之间的应力阶梯差，减小应力遮挡。使应力“逐渐”减小传递到钢板最内侧螺钉孔的锁骨处，避免最内侧螺钉孔处的骨质疏松及骨密度下降，有效降低此处的骨密度阶梯差[11]，曾而减少内侧发生再骨折的可能。我们一般使用5孔以上螺钉，采用双皮质固定，达到坚强固定，减少应力集中。(2)注意钢板的位置和钢板的帖服性：锁骨钩钢板不会损坏肩锁关节的关节软骨并且对锁骨远端向上的移动有很好的阻抗作用[12]，但对钢板的位置和钢板的帖服性要求较高。我们一般采用术前X线测量肩峰至肱骨头上缘的距离，当间距<1 cm病人，建议选用较浅的锁骨钩板。当间距>2 cm，可选用较深的锁骨钩板。术中对钩板充分塑形，使其与肩峰及锁骨上骨面帖服性良好，以分散局部应力，但要减少钢板反复塑形的次数。术中放置钩钢板钩时，充分游离肩峰下软组织及骨膜，使钩部尽量偏后，尽可能增加与肩峰的接触面积。一般在肩峰内侧3～5 cm部分垂直插入钢板锁骨钩，向内不超过锁骨远端为宜。钢板的近端为了有良好的帖服性，尽量不要偏前或偏后，尽量按解剖位置放置。(3)减少内侧螺钉置入时反复钻孔次数：本组11例病人中有3例发生于最近端多次钻孔后锁骨钩板内固定术后近端再骨折，术中置入锁骨钩板内侧螺钉时，当钢板位置放置确定后，尽量1次置入成功，减少锁骨钩板内侧反复多次钻孔的次数，另外，尽量减少钢板螺钉孔以外钻孔次数，避免内侧锁骨应力集中，发生再骨折。(4)修复重建周围韧带及肌肉附着点，减少钢板周围应力。锁骨钩板的手术切口必须切开三角肌和斜方肌肩峰上及锁骨外侧段腱性附着点，尽可能将其缝合复位于解剖位置上。如果肌肉止点重建不佳可能使三角肌和斜方肌止点下移导致肌力下降。喙锁韧带能够阻止锁骨前移和锁骨外端滑动，提供了锁骨2/3的垂直方向限制力，肩锁韧带和关节囊则提供了锁骨水平方向的限制。NeerⅡ型骨折在伴有锥状韧带或斜方韧带损伤的情况下表现为水平或垂直方向的不稳。有文献显示修复后的喙锁韧带能为骨折的愈合创造条件[13]。(5)肩峰发育异常者慎用锁骨钩板治疗。肩峰骨骺发育成熟并与肩峰基底部完全融合在22～25岁[14]，对于年轻病人和肩峰骨骺发育异常或肩峰骨骺未闭合者应慎重选用锁骨钩板进行固定。

3.功能锻炼因素：术后大幅度肩关节活动及过早活动是引起再骨折的重要因素。我们一般术后早期避免大幅度的肩关节活动，2周内只进行主动的肘关节活动和轻微的肩关节活动，术后2周再根据X线片了解骨折愈合情况，再决定是否加强功能锻炼。

为减少再骨折发生率，根据X线愈合情况，尽早取出内固定物。许多学者建议，在术后3～ 6个月，应及时取出锁骨钩钢板，防止并发症的产生[15]。若不及时取出钢板，会形成肩峰撞击综合征，肩部疼痛，活动受限，时间久了会造成肩关节粘连[16]。锁骨远端骨折一般愈合时间为4～6个月，我们认为复查X线片后只要达到骨折临床愈合标准者尽早拆除内固定。

治疗锁骨近端再骨折有两种方式：(1)在再骨折断端复位后，在其前方放置第二块重建钢板。(2)去除短的锁骨钩板，更换更长的锁骨钩板。肩峰端的骨折及处理方式：肩峰端骨折处给予复位+克氏针内固定术。

综上所述，锁骨钩板治疗锁骨远端骨折内固定术后再骨折发生的原因是解剖因素，手术操作不当和功能锻炼不合理所致。熟悉肩部解剖结构，理解锁骨钩板的作用原理，耐心细致的手术操作和术后早期合理的功能锻炼可减少再骨折的发生率，使肩关节功能恢复良好。

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(本文编辑：杨泽平)

The re-fracture causes and prevention measures of distal clavicle fracture fixed by the hook plate

YUAN Lingli，WANG Sheng，GENG Chunhui，et al.

(Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical University，Bengbu 233040，China)

Objective To analyse the re-fracture causes and prevention measures of distal clavicle fracture fixed by plate.Methods 146 cases were used clavicular hook plate for distal clavicle fracture.11 of them had refractured.All 11 cases were followed up for four months to 1.5 years.the average followed time was(9.2±2.5)months.Results There were 11 patients re-fractured in 186 cases.In this 11 cases，8 cases occurred during hospitalization，1 case occurred one month later after surgery，1 case occurred within three months after surgery.And in this 11 cases，four cases are trauma，seven cases are minor trauma，they all occurred after Neer Ⅱ fracture.Conclusion The reasons of re-fracture of distal clavicle fracture using hook plate fixed are：anatomy，improper operation in surgery and extral exercises after surgery.

distal clavicle fracture； clavicular hook plate； re-fracture； internal fixation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.013

233040 安徽蚌埠，安徽省蚌埠医学院第二附属医院骨科

2016-11-08)