不同静脉营养支持策略对极低出生体重儿营养及早期行为发育的影响

王晓东　张春华　李明

【摘要】 目的 研究不同静脉营养支持策略对极低出生体重儿营养及发育的影响。方法 83例极低出生体重儿， 按入院时间分为研究组（39例）和对照组（44例）。研究组出生24 h内给予氨基酸和脂肪乳剂， 对照组出生24 h后开始给予氨基酸和脂肪乳剂， 比较两组恢复出生体重时间及增长速率、治疗前及治疗后2周的生化指标， 评估两组胎龄40周时行为发育的评分。结果 研究组恢复出生体重时间为（8.16±1.57）d， 增长速率为（11.34±2.45）g/（kg·d）， 优于对照组的（11.69±2.51）d、（10.32±2.01）g/（kg·d）， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前生化指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2周， 研究组生化指标优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究组40周时行为发育的评分为（37.12±1.36）分， 对照组为（33.64±1.24）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于极低出生体重儿予以积极的早期静脉营养支持， 配合肠内营养， 可以让患儿维持较为稳定的内环境状态， 促进极低出生体重儿的生长， 还有益于新生儿早期行为发育的发展。

【关键词】 静脉营养；极低出生体重儿；行为发育

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.040

随着围生期医疗水平的提高， 婴儿的死亡率不断减少， 但是早产儿、极低出生体重儿生长不足及营养水平成为医务工作者的最大挑战。有研究显示早期肠外营养（PN）能更早恢复出生体重、减少体重的最大丢失[1]。但是目前众多国家对早期营养支持策略的具体措施仍存在很多不一致。因此本文以本院2011年2月～2015年1月出生的极低出生体重儿为研究对象， 分析不同静脉营养支持策略对极低出生体重儿营养及发育的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院2011年2月～2015年1月出生的83例极低出生体重儿为研究对象， 基础疾病為肺炎、颅内出血、窒息、肺透明膜病、血小板减少症等。按入院时间分为研究组（出生第1天内给开始给予氨基酸和脂肪乳剂， 39例）和对照组（出生第1天后给开始给予氨基酸和脂肪乳剂， 44例）。

研究组男25例， 女14例， 平均胎龄（31.4±2.1）周， 平均体重（1.32±0.15）kg。对照组男26例， 女18例， 平均胎龄（31.7±1.8）周，

平均体重（1.28±0.21）kg。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。入选标准：①患儿父母自愿参加研究， 知情同意；②出生体重<1500 g；③出生后24 h内入院。排除标准：①全肠外营养使用时间<1周者；②先天性疾病或者有遗传性疾病家族史者；③住院治疗时间<2周自动出院或者死亡者。

1. 2 方法 所有入院患儿予以温箱保暖、监测末梢血糖， 根据初始血糖水平予以3～6 mg/（kg·min）静脉输注葡萄糖液， 液体量60～80 ml/（kg·d）计算。研究组在入院后12 h内待末梢血糖稳定后予以予以1.0 g/（kg·d）小儿氨基酸匀速输注， 入院24 h内添加20%小儿中长链脂肪乳1.0 g/（kg·d）组成“全合一”营养液匀速由外周静脉输注。以后每隔24 h逐渐增加葡萄糖量直至6～9 mg/（kg·d）， 按1.0 g/（kg·d）的增量分别增加小儿氨基酸及脂肪乳， 直至氨基酸量达4.0 g/（kg·d）， 脂肪乳达3.0 g/（kg·d）， 每天根据血糖变化及体重、出量调整营养液总量及葡萄糖量。对照组入院后第一个24 h仅根据血糖水平予以葡萄糖液输注， 第2天添加小儿氨基酸1.0 g/（kg·d）， 并按1.0 g/（kg·d）的速度逐渐增加至4.0 g/（kg·d）；入院后第3天添加中长链脂肪乳1.0 g/（kg·d）， 并按1.0 g/（kg·d）的速度逐渐增加至3.0 g/（kg·d）。

两组均根据电解质水平添加氯化钠、氯化钾， 入院后第3天起添加水溶性维生素和脂溶性维生素。全肠外营养液体由科室超净台按静脉营养配制方法严格配制， 避光状态下于24 h均匀输入。根据病情需要予以必要的呼吸支持、蓝光退黄、抗菌药物抗感染或者循环支持等。两组新生儿除严重窒息或者胃肠道疾病外， 均于24 h内予以母乳或者“深度水解蛋白奶粉”试喂养， 采用自主吸吮或者鼻饲， 观察有无喂养不耐受， 逐渐增加奶量。奶量和输注液体量均计入每天入量， 根据24 h出量及体重情况增加10～20 ml/（kg·d）总液体量， 直至总量达150～160 ml/（kg·d）， 并计算热卡及氮热比。如进食奶量热卡占总摄入热卡70%左右逐渐下调葡萄糖、氨基酸及脂肪乳用量， 直至摄入奶量热卡达100 Kcal/（kg·d）停止营养液。每天监测体重， 精确到10 g， 每周测头围、身长， 监测血常规、肝肾功能、电解质及血脂。

1. 3 观察指标 ①比较两组恢复出生体重时间及增长速率。②比较两组治疗前及治疗后2周生化指标。③对两组纠正胎龄40周时的行为发育进行评估（参考中国20项新生儿行为神经测定评分法[2]）， 由专人在同一环境中进行评分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 研究组有36例完成实验， 对照组有40例完成实验。

2. 2 两组恢复出生体重时间及增长速率比较 研究组恢复出生体重时间为（8.16±1.57）d， 增长速率为（11.34±2.45）g/（kg·d）， 优于对照组的（11.69±2.51）d、（10.32±2.01）g/（kg·d）， 差异有统计学意义（P<0.05）。endprint

2. 3 两组治疗前治疗后2周生化指标比较 两组治疗前生化指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2周， 研究组生化指标优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 4 两组胎龄40周时行为发育的评分比较 研究组40周时行为发育的评分为（37.12±1.36）分， 对照组为（33.64±

1.24）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

早产儿因为出生体质量低， 出生后的营养支持面临的挑战是首先要满足生长发育所需， 还要满足追赶生长所需。但因其胃肠道、肾脏及代谢功能发育不成熟等， 限制了营养摄入途径。由于摄入量不足、疾病状态、分解代谢旺盛及蛋白质和糖原消耗增加， 极易造成负氮平衡， 致使血浆蛋白降低、抗体形成减少， 甚至出现恶病质， 严重影响疾病恢复与生长发育， 在早产儿、小于胎龄儿还可影响大脑细胞发育， 导致永久性脑损伤[3]。在早产儿发育的敏感时期即使短暂的营养供应不足都会对严重地影响以后的发育[4]。与健康新生儿相比， 早产儿、极低出生体重儿需要获得更多的蛋白质达到胎儿期生长速度。因此， 早产儿营养支持应在出生后尽早开始， 以达到以下目的：满足生长发育需求， 促进各组织器官成熟， 预防营养缺乏和过剩， 保证神经系统的发育， 降低智残的发生率， 能保持其较高的生活质量及体格、心理的正常发育[5]。

但目前尚无统一的极低出生体重儿营养管理指南。因为极低出生体重儿体质复杂， 出生后会同时合并呼吸、代谢等系统发育不成熟， 疾病的过程也会导致过多营养物质的消耗， 故对于极低出生体重儿的营养管理需要采用個体化原则[6]。宋朝敏等[7]研究证实， 积极的肠内外营养策略， 采用提高蛋白摄入量、增加蛋白营养比能够优化极低出生体重儿的生长。早期蛋白质供应可满足脑细胞分化和髓鞘的形成[8]。而且出生后早期给予高能量、高蛋白质的营养支持还能明显促进早产儿的神经发育[9]。而且早产儿能耐受早期给予的大量的氨基酸[10]。

综上所述， 对于极低出生体重儿予以积极的早期静脉营养支持， 配合肠内营养， 可以让患儿维持较为稳定的内环境状态， 促进极低出生体重儿的生长， 还有益于新生儿早期行为发育的发展。

参考文献

[1] 曹云. 营养与早产儿神经发育结局. 临床儿科杂志， 2012， 3（30）：

208-211.

[2] 江载芳， 申昆玲， 沈颖. 诸福棠实用儿科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社， 2015：435-438.

[3] 庄思齐. 中国新生儿营养支持临床应用指南（2013 年更新版） 解读. 临床儿科杂志， 2014， 9（32）：801-803.

[4] Lapillonne A， Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes. Journal of Pediatrics， 2013， 162（3 Suppl）：7-16.

[5] 童笑梅. 早产儿营养与智能发育. 中国儿童保健杂志， 2012， 3（20）：199-201.

[6] Tan MJ， Cooke RW. Improving head growth in very preterm infants-a randomised controlled trial I：neonatal outcomes. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 2008， 93（5）：F337-F341.

[7] 宋朝敏， 杨长仪， 王程毅， 等. 早期营养支持策略对极低出生体重儿生长代谢及并发症的影响. 中国新生儿科杂志， 2013（6）： 379-383.

[8] Thureen PJ， Melara D， Fennessey PV， et al. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatric Research， 2003（53）：24-32.

[9] 胡丽莉， 赵玲， 陈晓. 高静脉营养对极低出生体重儿脑发育影响的研究. 东南国防医药， 2012， 14（1）：36-38.

[10] 徐玉敏， 朱雪萍. “积极”的营养支持对极低出生体重儿生长发育的影响. 中国实用儿科杂志， 2014， 29（5）：395-398.

[收稿日期：2017-03-29]endprint