扩张背阔肌节段肌皮瓣治疗前胸部及腋部瘢痕挛缩

魏纯琳　刘杜鹃　田宝祥

【摘要】 目的 探讨扩张背阔肌节段肌皮瓣在前胸部及腋部瘢痕挛缩畸形修复中的应用价值。方法 12例（16侧）前胸部或腋窝广泛瘢痕挛缩患者应用扩张背阔肌节段肌皮瓣进行修复， 治疗分两期， Ⅰ期：手术切口选择在侧胸部， 医护人员于患者预扩张皮瓣下置入扩张器， 提前于患者术前使用超声定位技术观察患者胸背动脉外侧支肌皮穿支的实际情况， 确保背阔肌前缘节段肌束上使用的胸背部皮瓣能够包含有胸背动脉外侧支肌皮穿支， 而后扩张器注水3～6个月；Ⅱ期：胸部瘢痕松解、切除， 乳腺组织复位， 腋部瘫痕彻底切除、松解， 依创面大小设计扩张后皮瓣供区可直接缝合。以胸背动脉主干或外侧支为蒂.背阔肌扩张节段肌皮瓣转移修复。结果 12例患者经Ⅰ、Ⅱ期手术治疗后， 共16侧皮瓣全部成活， 患者提供皮瓣区域全部给予缝合并愈合良好。对患者平均随访时间（16.2±5.4）个月， 随访结果显示患者术后上肢、颈肩部活动情况均得到显著改善， 女性患者乳房牵拉症状基本消失， 乳房形态满意， 原患侧皮瓣在质地、颜色上基本接近于患者提供皮瓣区域。患者背部皮肤无凹陷、畸形等异常。结论 应用背阔肌节段肌皮瓣预扩张术修复前胸部及腋部大范围瘢痕切除后创面， 是一种较为理想的治疗手段， 值得推广。

【关键词】 背阔肌节段肌皮瓣扩张； 胸部；腋部；瘢痕挛缩

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.039

深度烧伤患者即使治疗后也多残留有瘢痕， 以胸部皮肤烧伤患者为例， 部分患者残留瘢痕位置甚至蔓延至颈部、肩部， 对患者颈肩部的正常活动造成不利影响[1]。而部分女性胸部深度烧伤患者还会出现乳房牵拉症状， 病情严重者面临乳房严重变形的威胁， 对女性患者乳房的美观性、功能性造成严重损害[2]。采取合适的方法治疗胸部深度烧伤患者残留下的瘢痕症状， 尤其是女性患者两乳房之间残留的片状瘢痕及挛缩畸形症状， 已成为当前临床研究的一项重点内容[3]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年9月～2016年l0月本院收治的12例（16侧）前胸部及腋窝广泛瘢痕挛缩患者， 其中男6例， 女6例；年龄25～67岁。瘢痕面积为6 cm×3 cm～8 cm×6 cm，

切除瘢痕后创面为9 cm×5 cm～12 cm×7 cm， 皮瓣面积为11 cm×5 cm～12 cm×6 cm。患者共同特点是前胸部及腋部瘢痕较为集中， 患者背部及侧胸皮肤基本正常。

1. 2 方法

1. 2. 1 Ⅰ期手术

1. 2. 1. 1 术前准备 通过超声定位技术探查患者患侧背阔肌前缘所在位置， 分析患者胸背动脉主干的走行以及期分出的内外侧支走行， 记录患者皮支的走行情况， 做好体表登记工作。

1. 2. 1. 2 手术步骤 患者均给予全身麻醉并指导患者取侧卧位， 上方为患侧。取患者背阔肌皮瓣的轴心血管为胸背动脉， 多起自肩肿下动脉， 在背阔肌上中1/3进入该肌， 皮瓣的上界为腋区， 下至8～10肋间隙， 内至腋中线， 外至脊柱区。但需要修复的胸部及腋部， 最好少用背阔肌， 故在置入扩张器时可略向前将侧胸皮肤多带些， 但要保证胸背动脉在扩张区域， 在背阔肌前缘2 cm左右切开皮肤、皮下组织， 找到背阔肌前缘后， 在肌肉下方分离约3～4 cm， 并于患者肌肉表面沿内侧走向完成组织分离， 确保其符合术前登记的体表扩张器腔隙范围要求。一般于患者背阔肌顶部遗留4 cm×8 cm的肌束空间， 但注意避免肌束与患者皮肤分离。完成创口止血后置入扩张器以引流， 关闭皮肤切口。患者术后均给予常规抗感染治疗， 注意扩张器需要定时注水。

1. 2. 2 Ⅱ期手术 扩张器注水3～6个月后， 皮瓣扩张满意， 即可进行胸部或腋部瘢痕松解、切除， 背阔肌节段扩张皮瓣转移术。先取出扩张器， 用透光试验或超声多普勒探测血管的位置， 一般患者植入扩张器持续注水3～6个月后即可确保皮瓣扩张已经达到满意程度， 可继续给予患者胸部、腋部瘢痕手术治疗。患者期手术选择背阔肌阶段扩张皮瓣转移术治疗， 应先将扩张器取出， 再次使用超声检测探查皮瓣血管所处位置， 注意旋转的轴点至皮瓣的距离应大于到创面的距离， 设计成带蒂或岛状皮瓣。

2 结果

12例患者经Ⅰ、Ⅱ期手术治疗后， 共16侧皮瓣全部成活， 患者提供皮瓣区域全部给予缝合并愈合良好。对患者平均随访时间（16.2±5.4）个月， 随访结果显示患者术后上肢、颈肩部活动情况均得到显著改善， 女性患者乳房牵拉症状基本消失， 乳房形态满意， 原患侧皮瓣在质地、颜色上基本接近于患者提供皮瓣区域。患者背部皮肤无凹陷、畸形等异常。

3 讨论

统计结果显示[4]， 胸部皮肤重度受伤且残留有瘢痕的患者多存在有明显的颈肩部活动障碍症状， 女性患者乳房的美观性、功能性也基本丧失。而对于尚未成年的胸部皮肤重度受伤患者来说， 其胸廓的后续发育、乳房结构的发育等也会受到残留瘢痕的严重影响[5]。而当前临床针对胸部皮肤重度受伤后残留瘢痕患者的治疗研究数量较多， 显微外科技术、乳房再造技术等均为胸部烧伤瘢痕患者的治疗提供了重要帮助[6， 7]。但值得注意的是， 上述方法在实际应用过程中均存在一定的局限性， 同时对患者其他生理结构也会造成一定不利影响， 亦存在手术要求较高的现象[8]。

本次研究中所用穿支皮瓣修复法是近些年来较为新颖的一种瘢痕植皮修复方法， 其能够有效避免以往背阔肌皮瓣修复中存在的皮瓣臃肿缺点， 同时能有效保留背阔肌皮瓣的大部分功能与优点。在其实际应用进程中， 医护人员首先应使用B超体表定位技术确定患者背阔肌前缘内侧的肌皮穿支所在位置， 皮瓣切取过程中应注意涵盖有肌皮穿支的肌束存在， 而在肌肉切除进程中， 医护人员注意肌肉深面的切除不能损害到肌束的远端、内侧， 确保移除皮瓣的近端能够与胸背动脉的主干亦或是外侧支存在连续性， 确保肌束表面能够与患者创面的皮下组织存在连续性， 从而确保皮瓣中肌皮穿支结构的整体延续性， 有效避免穿支損伤现象的同时， 确保穿支皮瓣的优点仍然得以保存[9， 10]。endprint

综上所述， 背阔肌节段肌皮瓣预扩张术不失为治疗前胸部、腋部广泛瘢痕挛缩畸形一种比较理想的方法。

参考文献

[1] 许学文， 岑瑛， 石建林， 等. 女性儿童胸部瘢痕的治疗. 四川医学， 2006， 27（5）：537-538.

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[3] Maxwell GP. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plastic & Reconstructive Surgery， 1980， 65（5）：686-692.

[4] Schwabegger AH， Bodner G， Ninkovi? M， et al. Thoracodorsal artery perforator （TAP） flap： report of our experience and review of the literature. British Journal of Plastic Surgery， 2002， 55（5）：390-395.

[5] 魯开化， 艾玉峰， 郭树忠. 新编皮肤软组织扩张术：皮肤软组织扩张术. 上海：第二军医大学出版社， 2007：181-182.

[6] 田宝祥， 蔺海龙， 昝涛， 等. 扩张背阔肌节段肌皮瓣治疗前胸部广泛瘢痕挛缩. 组织工程与重建外科， 2013（4）：210-212.

[7] 宋振涛， 张博， 陈冬梅， 等. 扩张后背阔肌肌皮瓣修复乳房瘢痕挛缩. 中国美容整形外科杂志， 2014， 25（4）：219-220.

[8] 李威扬， 刘超华， 楚菲菲， 等. 扩张后背阔肌肌皮瓣在乳房区瘢痕挛缩修复中的临床应用. 兰州大学学报（医学版）， 2016， 42（4）：19-22.

[9] 田佳， 范金财， 白永强， 等. 单侧超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性胸部大面积挛缩瘢痕. 中国美容医学杂志， 2015， 24（12）： 1-4.

[10] 王阳， 赵茹， 王晓军， 等. 应用背阔肌岛状肌皮瓣修复烧伤后乳房畸形. 中华医学美学美容杂志， 2008， 14（5）：297-299.

[收稿日期：2017-03-30]endprint