冠状动脉痉挛

仝其广+张健

随着冠状动脉造影等技术的发展普及，临床上心内科医师常常遇到一些青年胸痛患者，开始怀疑冠心病、心绞痛，但经过冠状动脉造影没有发现严重冠脉病变，或者血管没有狭窄。其中部分病例最终诊断为冠状动脉痉挛。目前，临床上冠状动脉痉挛意义和作用越来越被受到人们重视。

什么是冠状动脉痉挛

顾名思义，冠状动脉痉挛（CAS）是指心脏动脉发生收缩，引起血管腔的狭窄甚或闭塞。不过这种狭窄或闭塞属于一过性，一般很快恢复正常状态。动脉壁内有一层肌性结构，叫做平滑肌。在多种因素作用下，激发平滑肌收缩，导致冠状动脉痉挛以及一系列的心肌缺血后果，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死等严重心血管事件。冠状动脉痉挛持续时间短可引起心绞痛等事件，如持续痉挛时间长，则可造成急性心肌梗死。冠状动脉痉挛引起这些临床事件时，称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

我国一项研究发现，CASS阳性率高达75%，而日本和韩国的阳性率分别为43%和为48%。发病率的差异与各自选择的患者基本特征差别有关。日本的研究入选了所有胸痛患者，而韩国和中国研究对象均为静息性胸闷、胸痛患者，排除劳力性胸痛患者，属于CASS的高发人群，所以阳性率更高。

按照2015冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识，临床上符合以下三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：（1）静息状态下发作胸闷或胸痛；（2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；（3）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。

冠状动脉痉挛是怎样形成的

CAS的病因和发病机制仍未明确。目前认为冠状动脉痉挛的发生机制主要包括：①血管内皮细胞功能障碍，一氧化氮生成减少，内源性血管收缩及舒张物质失衡，血管紧张度增加。②血管平滑肌细胞的收缩敏感性增高，某些刺激因素作用下发生血管过度收缩。③自主神经功能障碍，目前认为CAS患者基础情况下表现迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。也有研究认为，痉挛发生前迷走神经活性增强而诱发CAS。④遗传因素，与一氧化氮合成酶相关基因有关。发生某种基因变异的患者易于发CAS。⑤其他如氧化应激、炎症、镁离子与氢离子作用以及心理应激等，都可能参与CAS的发生。

CASS各种临床表现类型的病理基础存在差异。典型心绞痛发作时源于CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞；非典型CAS性心绞痛则冠状动脉痉挛造成不完全闭塞、或弥漫性痉挛，或完全闭塞但有侧支循环形成，导致非透壁性心肌缺血；完全闭塞性痉挛并且持续不能缓解即导致心肌梗死；严重而持久的CAS可诱发各种心律失常；缺血性心肌病由反复发作的弥漫性CAS引起。

目前明确与CAS有关的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱。二者也是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素。吸烟可使CASS风险增加3.2倍，脂质异常则增加1.3倍。高血压、糖尿病等心血管危险因素则与CAS没有相关性。另外，下列因素可诱发冠脉痉挛：精神创伤、过度劳累、吸食含有可卡因的毒品、酗酒、介入治疗、过敏以及停用扩冠药物等。

在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄；若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。

如何鉴别冠状动脉痉挛

从临床表现方面看，典型冠脉痉挛好发于40岁以上的人群，男性多于女性，常有吸烟、酗酒、可卡因滥用或“三高”史。症状特点是多发生于休息状态或运动后恢复过程中；发作呈现显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作（也可发生于其他时间），午后较少发作，清晨轻微劳力即可诱发，午后剧烈活动也不会诱发；胸痛多呈一过性。治疗上含服硝酸甘油有效，而β受體阻滞剂不能减少其发作。心电图有一过性ST段抬高和T波高耸；行冠状动脉造影血管正常或可见动脉硬化斑块。确定诊断需要做冠状动脉激发试验，诱发出局限性或节段性冠脉痉挛。按照2015冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识，冠脉痉挛的诊断流程图如下。

冠脉痉挛首先应与冠心病心绞痛鉴别。两者症状发作的特点有所不同，冠状动脉造影可予以确诊，前者无明显狭窄，后者冠脉狭窄显著。另外冠脉痉挛也不易与微血管病心绞痛区别。微血管病性心绞痛有劳力性心绞痛表现，存在心电图等心肌缺血的客观证据，易诊断为冠心病心绞痛。不过该病多发于年轻或中年女性，常无冠心病危险因素，而冠状动脉造影正常可除外冠心病，但不能排除冠脉痉挛。其与冠脉痉挛的鉴别最终要靠行冠脉激发试验确定，激发试验阴性者可排除冠脉痉挛。

冠状动脉痉挛也需与心肌桥鉴别。后者是一种先天性的冠状动脉血管走行异常。正常情况下冠脉走行于心外膜表面，心肌桥则是一段冠脉行走于心室壁与心肌纤维之间，即穿过“肉”内。当心脏收缩期时，可压迫冠状动脉，导致血管狭窄甚至闭塞，严重时可发生心肌缺血，出现胸痛。一般情况下心肌桥属于良性异常，不过也可能造成急性心肌梗死、恶性心律失常、晕厥、房室传导阻滞和心脏猝死等严重事件。

应该引起注意的是，存在冠状动脉粥样硬化和心肌桥的患者易于发生冠脉痉挛。因此，有时临床上很难判断症状是冠状动脉粥样硬化或心肌桥造成，还是在中、重度冠状动脉狭窄或心肌桥的基础上合并CAS。

冠状动脉痉挛的预防与处理

首先要避免诱因和控制危险因素。鉴于吸烟是我国CASS最重要的危险因素，因此强调戒烟在防控CASS的关键作用，强化戒烟指导，实行积极有效举措，长期坚持、避免复吸，并防止被动吸烟。控制“三高”，维持适当的体重，限制饮酒量，避免酗酒。保持适当运动，避免过度疲劳。保持乐观心态，减轻精神压力。对减少CAS发挥基础性作用。

药物治疗方面主要是防止症状再发，减少心肌缺血发作，防止CAS诱发的急性心脏事件。采用钙离子拮抗剂、硝酸酯类、钾通道开放剂预防冠脉痉挛，改善心肌供血；服用他汀类药物可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能；应用抗血小板药物防治血栓形成；必要时联合中医药治疗。注意慎用β受体阻滞剂。急性发作时，可以采取镇静、镇痛药物缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量，舌下含服或静脉制剂方式等以迅速缓解症状。稳定期应长期坚持药物治疗，才能达到降低急性心脏事件、获得良好预后的目的。

特殊情况下，可能需要经皮冠状动脉介入治疗和植入埋藏式自动除颤起搏器。

临床实践中，尤其对于冠脉病变较轻的患者，应重视冠脉痉挛的识别和干预。不要忽视那些严重心脏事件中有可能存在的冠脉痉挛因素，不要对某些反复发作症状、冠脉病变轻微的患者掉以轻心，必须予以积极、足够的干预。坚持长期规范的治疗不但可以改善症状，而且能够明显改善患者的预后。