体位复位与球囊扩张在椎体后凸成形术中复位效果的分析

葛宇，干阜生，于海洋，梁成民，翟云雷，崔西龙

(安徽医科大学阜阳临床学院骨科，安徽 阜阳 236003)

临床经验

体位复位与球囊扩张在椎体后凸成形术中复位效果的分析

葛宇，干阜生*，于海洋，梁成民，翟云雷，崔西龙

(安徽医科大学阜阳临床学院骨科，安徽 阜阳 236003)

目的 研究体位复位与球囊扩张对于椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)复位效果。方法 本组72例，其中男38例，女34例；年龄63～87岁，平均72.6岁。伤椎部位：T91例，T111例，T1225例，L130例，L29例，L34例，L42例。CT均证实为后壁完整的OVCF，接受PKP联合体位复位治疗。比较术中体位复位前后及球囊应用前后伤椎高度值、后凸Cobb角，记录并分析视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。结果 本组患者椎体高度值在体位复位后、球囊扩张后、术后均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；椎体高度值在球囊扩张后、骨水泥充分注射后均较体位复位后改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后Cobb角(15.7±9.8)°均较术前(19.0±10.9)°降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后1 d及末次随访时间10～18个月，平均13个月，VAS评分分别为(8.3±0.5)分、(3.5±0.3)分、(3.1±0.2)分，术后及末次随访时间较术前明显下降，差异均有统计学意义(F=4.386，P=0.026)。结论 PKP术中体位复位对椎体高度的恢复起到关键性的作用，而球囊可以进一步恢复椎体高度，在减少骨水泥渗漏等术中并发症方面作用显著。

体位复位；椎体后凸成形术；椎体压缩性骨折；骨质疏松

目前临床治疗骨质疏松压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)应用最多的外科技术是椎体成形术和椎体后凸成形术[1]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)对于OVCF起到强化固定伤椎、有效缓解患者疼痛以及避免长时间卧床导致的并发症等作用，很大程度上提高了患者的生活质量[2]。杨宝军等[3]做了手法复位结合PKP和单纯实施PKP治疗OVCF的对比研究，结果表明手法复位结合PKP治疗OVCF能更好的矫正脊柱后凸畸形和恢复椎体高度，不增加骨水泥渗漏的发生率，同时不影响对术后疼痛的改善。但目前关于体位复位和球囊扩张在PKP术中复位效果及预防并发症的研究报道较少。本研究对我院自2012年3月至2015年12月采用PKP治疗的72例(72个椎体)OVCF患者的术前、术中及术后影像学资料进行回顾分析，探讨体位复位与球囊扩张在椎体后凸成形术中的复位效果及预防并发症的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例，男33例，女39例；年龄63～87，平均(72.6±5.6)岁；所有患者腰椎骨折均为单节段的新鲜骨折，伤椎部位：T91例，T111例，T1225例，L130例，L29例，L34例，L42例。本组患者术前一般资料见表1。

1.2 纳入标准 a)年龄大于60岁；b)均无外伤史或仅存在轻微外伤史，均有胸背部疼痛，体位改变时可诱发或者加重疼痛，可存在相应的棘突压痛、叩击痛；c)均无脊髓及神经损伤症状及体征，腰背部疼痛持续时间为3～30 d，平均2周；d)术前CT检查证实所有病变椎体后壁均完整，MRI证实无脊髓及后纵韧带复合体损伤，所有病变的椎体在MRI的T1加权像呈现低信号，T2加权像及脂肪抑制像均显示有高信号反应，提示新鲜骨折。e)全身条件许可，无心、肺、脑等重要器官的严重疾病。

表1 本组患者术前一般资料

1.3 术前准备 患者入院后首先练习坚持俯卧体位1 h以上，手术时在胸部及骨盆处放置高海绵垫，保持过伸位，C型臂X线机确认病椎。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 患者均采用局部麻醉，取俯卧位于可调式脊柱手术床，并将患者胸、臀部垫起，使腹部悬空，脊柱保持过伸位。术者于病椎棘突处双手重叠逐渐加压并观察病椎复位情况，以求最大程度的复位，C型臂X线机记录体位复位后手术椎体侧位片。于C型臂X线机定位下经皮穿刺针从椎弓根进入椎体，当侧位像针尖位于椎体前、中1/3处时停止进针。按序沿着导针置入扩张的套管及工作套管，经工作套管放入可扩张的球囊，C型臂X线机监视球囊的理想位置位于椎体的前3/4之内，注入造影剂同时缓慢扩张球囊，当椎体高度得到恢复、球囊到达椎体上下终板时停止加压，C型臂X线机记录球囊扩张后手术椎体侧位片，回抽造影剂并缓慢撤出球囊。调制骨水泥至拉丝状态，在连续透视下缓慢注入椎体，两侧同时交替注入，注射过程中注意透视观察骨水泥弥散情况，如果观察到骨水泥弥散至椎体后缘应该停止注射，C型臂X线机记录骨水泥注入后手术椎体侧位片。注射完成后保持俯卧5 min后翻身。

1.4.2 术后处理 术后病房内平卧2 h后可以自由翻身，第2天鼓励患者下床行走，并开始腰背肌功能锻炼。术后常规服用阿伦磷酸钠和钙剂至少1年，减少再骨折发生率。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 伤椎高度值的测量 X线投照物体距离不等，导致X线片放大倍数存在差异，椎体高度等数据的实际值难以从X线片上获得，给统计学比较带来极大困难，所以本研究采用比值法[4]。通过术前、术后及术中C型臂X线机透视下手术椎体球囊扩张前、后的伤椎高度值[病椎前柱a0+中柱值m0/病椎上下椎体前柱+中柱值的平均值(a1+a2+a3+a4/2)]。

1.5.2 伤椎局部后凸Cobb角的测量 采用Ben法[5]脊柱后凸畸形矫正后导致相邻椎间盘高度将发生变化，以伤椎体上下终板为参照的测量会使局部后凸畸形的实际度数发生偏差，所以本组以伤椎体上位正常椎体上终板与下位正常椎体下终板延长线的垂线的夹角测量手术前、后病椎上下共3个椎体的局部Cobb角。

1.6 疗效标准及评分 术前、术后2 d、末次随访均采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scores，VAS)评估患者的临床效果。

2 结 果

2.1 手术前后疼痛情况和VAS评分比较 所有患者术后胸腰背部疼痛均有明显缓解，术前、术后2 d及末次随访时的VAS评分分别为(8.3±0.5)分、(3.5±0.3)分、(3.1±0.2)分，术后及末次随访时的评分较术前下降明显，差异均有统计学意义(F=4.386，P=0.026)。

2.2 手术前后伤椎高度值和Cobb角比较 本组病例椎体高度值术前(67.5±14.8)%、体位复位后(78.8±10.6)%、球囊扩张后(81.2±8.9)%、骨水泥充分注射后为(83.0±8.9)%。体位复位约占总体高度恢复的82.0%，球囊扩张约占18.0%，椎体高度在体位复位前后、球囊扩张前后差异均有统计学意义(P<0.05)。术后Cobb角(15.7±9.8)°均较术前(19.0±10.9)°降低，差异有统计学意义(P<0.05)。手术椎体球囊扩张前后的椎体高度值及Cobb角变化见表2。

表2 本组患者手术椎体球囊扩张前、后的椎体高度值及Cobb角变化

2.3 并发症 本组72个椎体均穿刺成功，患者术中均无严重并发症发生，未出现骨水泥渗漏、肺栓塞等并发症。

2.4 典型病例 76岁男性患者，提重物致L1椎体压缩性骨折。外伤腰部疼痛、活动受限5 h入院，术前X线片、 MRI检查提示L1椎体压缩性骨折，术前常规检查无异常。术中采用体位复位联合球囊扩张行L1椎体后凸成形术，术后2 h患者腰痛症状明显改善，术后第1天下床活动，腰部疼痛消失。术后第1天X线片复查提示椎体高度恢复可，骨水泥填充良好，术后1周患者恢复正常活动。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

OVCF在中老年群体中发病率较高，骨质疏松导致的椎体压缩性骨折逐渐成为中老年的常见致病及致死原因。传统治疗习惯采用止痛药物、卧床休息、抗骨质疏松药物等，对疼痛缓解效果较差，减少骨应力及加重钙流失，继而导致骨质疏松加重、坠积性肺炎等并发症的发生，甚至导致死亡[6-7]。椎体成形术技术最早是由Galibert等于1984年应用于椎体血管瘤的病例[8]，因其操作方法简单、疗效快且确切等优点，逐渐成为治疗OVCF的有效方法之一。PKP比PVP可更好的改善后凸角度及恢复椎体高度，并降低骨水泥渗漏风险，减少新发邻近椎体骨折的发生率[9-11]，故PKP在椎体压缩性骨折的治疗中有较为广阔的应用前景。但是也有研究发现两种手术方式在治疗新鲜性椎体骨折中，对椎体高度恢复和后凸畸形的矫正无明显差异[12]。近年来体位复位在椎体压缩性骨折治疗中的作用也越来越受到人们的重视。

a X线片 b CT c MRI

图1 术前影像学资料示椎体前中柱高度丢失1/3

图2 术中体位复位后侧位C型臂示椎体前中柱高度恢复大于50% 图3 术中球囊撑开后侧位C型臂示椎体前中柱高度恢复明显 图4 术中骨水泥注入后侧位C型臂示骨水泥弥散良好，无渗漏

a 术后1 d b 术后1年

图5 术后X线片示椎体前中柱高度与术前比较明显恢复

PKP术中体位复位的原理为前纵韧带与椎间盘的软骨板和椎体骨质紧密相连，所以在复位过程中，胸部及臀部的垫起可以使脊柱最大程度的过伸，前纵韧带拉紧，对椎体骨质产生拉力，因而使被压缩的椎体骨质最大可能的被带回原位，椎体高度可以得到很大程度的恢复。同时骨质疏松性椎体伴有新鲜性骨折比较容易复位，笔者认为这也是体位复位作用明显的一个重要原因。有学者利用猴脊柱压缩骨折作为模型，证实只要前后纵韧带和椎间盘或两者之一完整，过伸复位可以让被压缩的椎体基本上达到解剖复位。Lee等[13]在行PKP前利用体位进行复位，发现椎体高度恢复率和后凸畸形矫形率较好。我们的研究也表明PKP术中体位复位对椎体高度的恢复起到关键性作用，体位复位作用比重占PKP术中椎体高度恢复的82%。但是PKP术中球囊的作用一直存在争议，顾晓辉等[4]研究表明排除体位复位因素后，球囊扩张在椎体后凸成形术中对伤椎及相邻椎间隙高度有明显的恢复作用，可以矫正脊柱后凸畸形。章恺等[14]研究发现PKP术中体位复位作用十分重要，但椎体高度在球囊扩张前、后差异无统计学意义，球囊对椎体高度恢复效果不明显。而在我们研究中发现椎体高度值在球囊扩张后、骨水泥充分注射后均较体位复位后改善，差异有统计学意义(P<0.05)，球囊的作用显著，其在PKP术中恢复椎体高度作用占18%。球囊先将椎体扩张，使得椎体高度得到一定程度的恢复，同时使更多的骨水泥易于均匀进入椎体，进一步恢复椎体高度，同时使骨水泥渗漏的风险大大降低[15]。但是，由于术中球囊的压力有限以及椎体本身骨质与结构的稳定性，球囊的作用受到一定的影响。相关研究表明[16]，球囊成形术在扩张球囊时可适当恢复椎体高度，但撤出球囊后椎体高度会发生一定丢失，可能是球囊撤出后椎体内部失去支撑弹性回缩有关，也可能与扩张的球囊使得椎体内部压力小于外部压力有关，可能也是限制减弱球囊对椎体高度恢复的原因。所以PKP术中体位复位对椎体高度的恢复起到关键性的作用，而球囊可以进一步恢复椎体高度。

术前体位复位应注意保证伤椎后壁完整，脊柱过伸时可能加重椎体中后柱的损伤，可能导致椎体后壁破裂。相关文献[17]指出PKP术椎体强化过程中骨水泥可能会沿椎体后壁裂隙进入椎管，甚至导致神经损伤，椎体后壁缺损是椎体后凸成形术的相对禁忌证。患者俯卧位，将胸、臀部垫起，脊柱保持过伸，术者于病椎棘突处双手重叠逐渐加压，术中与患者沟通交流，当患者疼痛不能耐受时暂停操作。术中对加压力度的要求比较高，避免造成椎体的再次损伤，所以需要术者有着丰富的经验，以求最大程度的复位及恢复病椎的高度。本组患者术中均未出现骨水泥渗漏及肺栓塞等病症，我们认为球囊的应用可以使椎体高度进一步恢复，但是与体位复位相比作用有限，球囊对降低骨水泥渗漏率，减少手术的并发症方面作用显著。手术中应该根据球囊扩张的体积以及术中C型臂摄片适当调整骨水泥的用量、注射骨水泥压力，尽量避免骨水泥的渗漏同时最大程度的恢复椎体的高度，在减少骨水泥渗漏等术中并发症方面作用显著。

我们认为PKP术中体位复位对椎体高度的恢复起到关键性的作用，而球囊可以进一步恢复椎体高度，在减少骨水泥渗漏等术中并发症方面作用显著。体位复位结合PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折创伤小、复位良好、止痛及术后恢复效果好，是作为临床治疗骨质疏松性椎体压缩骨折理想方法之一。本组研究缺少对照组，未与其他类型的治疗方式比如保守治疗、传统手术治疗作对比。相关研究[18]发现椎体高度的恢复与骨折椎体的压缩形态有关，椎体楔形和双凹形骨折相对其他类型骨折更有利于椎体高度的恢复，我们的研究中伤椎类型部分与此相同，但是未做统计还需要进一步的研究。

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1008-5572(2017)08-0724-05

R683.2

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2017-02-07

葛宇(1991- )，男，研究生在读，安徽医科大学阜阳临床学院骨科，236003。

葛宇，干阜生，于海洋，等.体位复位与球囊扩张在椎体后凸成形术中复位效果的分析[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：724-728.