后腹腔镜保留肾单位手术治疗老年T1a期肾癌的疗效

高嘉林 安 伟 傅耀文 王 颂

(吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021)

后腹腔镜保留肾单位手术治疗老年T1a期肾癌的疗效

高嘉林 安 伟 傅耀文 王 颂

(吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021)

目的 分析老年T1a期肾癌患者进行后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术(LNSS)的有效性和安全性。方法 老年T1a期肾癌患者103例依据手术方法不同分为两组：LNSS组48例，平均年龄(65.1±3.0)岁； 后腹腔镜根治性肾切除术(LRN)组55例，平均年龄(64.5±3.1)岁；比较两组手术时间、术中出血量和住院时间，并在术前、术后1 d、术后6、12个月取血测量血清肌酐。随访12～78个月，获得患者的远期疗效。结果 LNSS组手术时间、术中出血量和住院时间均显著大于LRN组(P<0.01)；两组围术期并发症(肺炎、脑梗死、肺栓塞)比率差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前、术后1 d以及术后6个月和12个月的血清肌酐水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组远期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 LNSS保留了患者肾功能，临床上对老龄局限性小肾癌患者安全有效。

肾癌；保留肾单位手术；腹腔镜

肾癌约占成人全部恶性肿瘤的2%～3%，高发年龄是50～70岁〔1,2〕。外科手术治疗是局限性肾癌的首选治疗方法。随着医疗水平的不断发展，对于局限性肾癌，保留肾单位肾部分切除术与根治性肾切除术取得了相同的效果〔3～6〕。目前肾癌患者以合并其他脏器功能减低的老年人为主，此类患者往往肾功能处于正常范围的高值。因此采取创伤小、恢复快、保留肾单位的微创手术治疗老年局限性肾癌具有重要的临床意义。目前，腹腔镜肾部分切除术成为肾癌保留肾单位肾部分切除术的重要治疗手段。本文旨在分析老年T1a期肾癌患者进行后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术(LNSS)的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2015年1月在吉林大学第一医院分院泌尿外二科接受后腹腔镜根治性肾切除术(LRN)或LNSS的，术后病理证实为T1a期肾癌的老年患者的103例临床资料。术前均经CT平扫+三期增强或磁共振成像等影像学检查临床诊断为T1a期肾癌，且术后病理证实为T1a期肾癌。依据手术方法不同分为两组：LNSS组48例，男29例，女19例、年龄61～74岁，平均(65.1±3.0)岁；肿瘤直径1.5～4.0 cm，平均(3.2±0.3)cm；左肾27例，右肾21例。LRN组55例，男28例，女27例，年龄60～75岁，平均(64.5±3.1)岁； 肿瘤直径1.6～4.0 cm,平均(3.4±0.4)cm；左肾30例，右肾25例。两组性别、年龄、肿瘤直径等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合单发性T1a期局限性肾癌(单侧肾癌、对侧肾脏正常，肿瘤直径≤4 cm)，术后病理证实为T1a期肾癌；(2)患者均接受后腹腔镜手术治疗，包括LNSS和LRN；(3)术后接受长期随访；(4)患者病历资料完全。排除标准：(1)手术期间同时进行其他手术者；(2)合并解剖变异或畸形的患者。

1.3 方法 采用全身麻醉、健侧卧位，垫高腰桥。后腹膜入路。LNSS组：分离出肾动脉，放置无损伤血管阻断夹，以备阻断用，切开肿瘤区域肾周筋膜，游离肿瘤周边至正常肾实质2～3 cm，距肿瘤边缘0.5～1.0 cm切除肿瘤连同周围部分正常肾实质，肉眼检查离体标本的切缘后送检病理〔7〕。LRN组：于肾周筋膜外完全游离肾脏，肿瘤位于肾上极的将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离；肿瘤位于肾中下极的保留肾上腺。于肾周筋膜外向下分离至髂血管水平，游离输尿管远端，hem- o- lok夹夹闭输尿管后离断〔8〕。术后所有患者严密观察生命体征变化，注意引流情况及尿量变化。

1.4 观察指标 比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量和住院时间，并在术前、术后1 d、术后6、12个月取血测量血清肌酐。随访12～78个月，获得患者的远期疗效。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 LNSS组手术时间、术中出血量和住院时间均显著大于LRN组(P<0.01)，两组围术期并发症(肺炎、脑梗死、肺栓塞)比率差异无统计学意义(P>0.05)，LNSS组有2例出现脑梗死，1例出现肺栓塞(患者症状较轻，主要是呼吸困难，肺动脉CTA确诊后给予呼吸机辅助呼吸、抗凝治疗3日后症状消失)，而LRN组有2例患者出现严重肺感染。见表1。

2.2 两组手术前、后血清肌酐水平比较 两组术前、术后12个月血清肌酐水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后1 d、6个月的血肌酐水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 两组远期疗效比较 两组远期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术前、后血肌酐水平比较

表3 两组远期疗效比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前早期肾癌的检出率明显提高，早期肾癌占全部肾癌患者的60%〔9，10〕。LRN是治疗局限性肾癌的标准术式。当前，对于临床分期较早的早期肾癌患者，采取LNSS保留肾功能及减少创伤被认为是理想的选择〔11，12〕，其优点主要表现为对肿瘤外科预防以及肾实质的保留〔13〕，从而对患者术后生活质量的影响降到了最低。

本研究结果显示，LNSS存在手术时间长、术中出血量大、住院时间长的缺点，但随着腹腔镜缝合技术的进步，尤其是倒刺线的应用大大缩短了手术时间。本研究结果提示LNSS组需要加强下肢护理，预防血栓性疾病的发生，必要时需要给予抗凝治疗。

两种术式远期需要观察的一个主要指标是肾功能，其对老年患者尤为重要。本研究结果考虑术后短期由于保留肾单位手术最大程度保存了肾功能，所以肾功能相对较好，而随着时间延长，根治性肾切除的患者对侧肾脏出现代偿性增大，两种术式的肾功能差别缩小。

肾癌多中心病灶、假包膜外癌性浸润、小血管癌栓等是保留肾单位手术后肿瘤局部复发的主要原因。有研究报道的局部复发率为4%〔11〕。本研究中，LNSS组术后平均随访51.5个月，局部复发和远处转移各2例，无因癌死亡病例。研究认为肾癌微小病灶大约需要5年时间才能生长为影像检查能够发现的肿瘤灶，因此术后的随访至关重要〔6〕。LNSS保留了患者肾功能，是临床上对老龄局限性小肾癌患者是安全有效的，值得临床推广。

1 王刘中，魏金星，张雪培,等.后腹腔镜下保留肾单位手术治疗早期肾肿瘤临床观察〔J〕.肿瘤基础与临床,2011；24(2)：127- 9.

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3 Van Poppel H,Bamelis B,Oyen R,etal.Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long- term tumor control〔J〕.J Urol,1998;160:674- 8.

4 Novick AC.Nephron- sparing surgery for renal cell carcinoma〔J〕.Br J Urol,1998;82(3):321- 4.

5 Uzzo RG,Novick AC.Nephron sparing surgery for renal tumors:indications,techniques and outcomes〔J〕.J Urol,2001;166(1):6- 18.

6 Fergany AF,Hafez KS,Novick AC.Long- term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:10- year followup〔J〕.J Urol,2000;163(2):442- 5.

7 李泉林，关宏伟，秦 杰,等.切缘大小对早期肾癌保肾手术远期临床效果的影响〔J〕.中国医科大学学报，2011;40(9)：791- 3.

8 van Poppel H,Da Pozzo L,Albrecht W,etal.A prospective,randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron- sparing surgery and radical nephrectomy for low- stage renal cell carcinoma〔J〕.Eur Urol,2011;59(4):543- 52.

9 周 骏，梁朝朝，叶元平,等.腹膜后腹腔镜保留肾单位手术(附29例报告)〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011;16(9)：708- 10.

10 刘 东.腹腔镜保留肾单位手术技术进展〔J〕.腹腔镜外科杂志，2010;15(9)：717- 20.

11 Masson- Lecomte A,Yates DR,Bensala K,etal.Robot- assisted Laparoscopic nephron sparing surgery for tumors over 4 cm：operative results and preliminary oncologic outcomes from a multicentre.French study〔J〕.Eur J Surg Oncol，2013;39(7)：799- 803.

12 宋希双，陈 峰，吴东军,等.保留肾单位手术治疗肾细胞癌的合理选择与疗效分析〔J〕.中华外科杂志，2012;50(8)：750- 1.

13 孟一森,范 宇,李德润,等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗直径>4cm肾癌的临床分析〔J〕.中华泌尿外科杂志,2013;34(11):805- 9.

〔2017- 02- 15修回〕

(编辑 滕欣航)

王 颂(1979- )，男，主治医师，主要从事泌尿外科微创技术临床研究。

高嘉林(1981- )，男，主治医师，主要从事泌尿外科微创及肾移植研究。

R699.2

A

1005- 9202(2017)15- 3822- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.080