康复日记在肝硬化住院患者营养健康教育中的应用

李燕玲 靳小雯 卢 莹 王培红 龚 勋 张 翔

(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，湖北 武汉 430022)

康复日记在肝硬化住院患者营养健康教育中的应用

李燕玲 靳小雯 卢 莹 王培红 龚 勋1，2张 翔3

(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，湖北 武汉 430022)

目的 探讨康复日记疗法对肝硬化住院患者营养支持健康教育的效果。方法 对2015年1月至2016年8月入院的200例肝硬化腹水患者随机分成实验组(n=100)和对照组(n=100)，两组均给予消化内科肝硬化常规护理，实验组给予康复日记的书写指导及督查，干预3 w后比较两组患者营养风险筛查评分情况、营养知识知晓情况、疾病相关临床指标及营养指标的变化。结果 经3 w干预后，实验组患者的营养知识知晓率、营养风险及营养指标均优于对照组(P<0.05)，实验组血常规、肝功能的实验室指标有改善(P<0.05)。结论 康复日记的运用明显提升肝硬化患者营养知识知晓率，有效改善患者营养支持、促进患者康复，可作为健康教育的方法。

康复日记；肝硬化;营养健康教育；营养知识知晓率；营养支持

研究表明，营养支持治疗可改善肝硬化患者的生存质量及临床预后〔1～4〕。但在临床中多数内科患者都患有慢性疾病，且很多患者年龄较高，记忆力和注意力差，甚至对护理人员的健康教育工作不予以配合〔5〕。因此，在临床中对患者开展健康教育的过程中，应重点对这部分患者采取有效措施加强健康教育，进而提高健康教育的效果。患者日记(patient diary)通常是对患者疾病状态(如症状严重程度、生活质量)和医疗处理措施(如服药、饮食、训练)的记录。患者日记可以作为一种督促工具提高患者遵医行为的程度。日记疗法可以弥补患者对营养健康教育不配合的缺陷，作为患者营养监督的有效手段。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取武汉某三甲医院消化内科2015 年1月至2016年8月收治入院的肝硬化患者200例。纳入标准：①符合肝硬化诊断标准；②年龄18～75岁；③初中及以上文化程度具有读写能力及生活自理能力；④住院周期>3 w；⑤自愿参与本研究。排除标准：①合并各种恶性肿瘤、导致营养物质代谢障碍的疾病；②意识不清。所有患者入选时均签署知情意书。将入选病人进行编号，随机分为实验组和对照组。对照组100例，男50例，女50例，年龄(66.6±6.3)岁，病程1～14〔平均(3.7±1.5)〕年。实验组100例，男56例，女44例，年龄(67.4±6.2)岁，病程0.5～14〔平均(3.9±1.4)〕年。两组患者年龄、性别、病程方面等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 由护士长和一名高年资护士负责培训本科22名护士。第1周培训内容包括肝硬化疾病特点、实验室检查、治疗方案、饮食指导。第2周培训营养指标的测量，包括上臂肌围(TSF)、 肱三头肌皮皱厚度(MAMC)、 血清清蛋白(ALB)、营养筛查评分量表(NRS2002)及barthel评分的正确评估。考核合格后参与研究。患者入院后由责任护士进行饮食宣教。第1周对参与研究的患者入院时分发饮食宣传单，主要内容涵盖肝硬化疾病饮食注意事项，食物热量及各自营养成分含量及水分含量。第2周由护士通过小讲课方式对所有参与研究的患者进行饮食教育，主要内容涵盖优质蛋白饮食、低盐饮食、钾、钠盐摄入、水分摄入量控制等。第3周由营养科医生和护士共同指导患者食物称重方法、大小便记录方法及康复日记的记录方法。实验组患者配备康复日记记录册及食物电子秤、量杯、小便壶，指导记录饮食。康复日记内容经由护士、营养师、医生共同商议制定，由饮食记录、实验室检查、大小便量、体重腹围、特殊治疗、疑问及建议6个部分组成。对照组采用我院消化内科肝硬化常规护理，实验组在对照组基础上增加康复日记记录及指导，由实验组患者每日完成康复日记记录，实验室检查部分及特殊治疗由责任护士每日记录。每晨医生和护士查房时交由医生护士指导，患者记录康复日记，依从性差者劝说无效后排除实验。干预1个月后对参与研究的患者进行营养知识测评。

1.3 观察指标

1.3.1 NRS2002 中华医学会肠外肠内营养学分会推荐采用NRS2002 对肝硬化患者进行营养风险筛查。调查内容由体质指数(BMI)、近期体质量变化、膳食摄入变化、疾病严重程度和年龄5个方面构成。若年龄>70岁总分加1分，各项评分相加为 NRS2002的总分。总分>3分为有营养不良风险，评分≤3分为无营养风险。干预3 w后分别再次评估实验组及对照组的营养风险。

1.3.2 营养知识知晓合格率 在干预1个月后对参与研究患者进行营养知识考核，内容分为肝硬化饮食特点、食物成分、饮食摄入、利尿剂使用、尿量与水摄入5个部分，每部分均为单选题共20分，10个题目，每题2分，满分100分。其中<60分为不及格，60～79分为合格，80～89分为良好，90～100分为优秀。分段统计两组各分数段得分人数。

1.3.3 实验室检查结果 比较两组患者血常规及肝功能。血常规包括红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白。肝功能指标包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白。

1.3.4 营养状态的评估 TSF、MAMC、ALB和活动能力是影响慢性肝病病人发生感染、器官衰竭和进入ICU的危险因素，并以此建立肝病病人营养评价方法(NALD)〔6〕。TSF测量方法：患者上臂自然下垂，测量者位于患者背后，用左手拇指和食指将病人左臂背侧中点(自肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约2 cm处)皮肤连同皮下组织捏起呈皱裙(捏起处的两侧皮肤对称)，用TSF测量计钳夹被捏起的皮肤和皮下脂肪连续测量3次后取平均值，该值表示人体脂肪组织量，单位为1 mm；MAMC表示体内骨骼肌量，单位为cm。在肩峰与尺骨鹰嘴连线中点用软尺绕臂一周测得。活动能力评分采用barthel量表评分。干预前及干预1个月后分别进行评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料使用配对t检验。

2 结 果

经3 w干预后实验组患者的营养知识知晓率(95%)、营养风险人数(38%)优于对照组(80%、64%，P<0.05)，营养指标优于对照组(P<0.05)，实验组血常规、肝功能的实验室指标有改善(P<0.05)。见表1，表2。

表1 两组干预后实验室检查结果比较

表2 干预前后患者营养指标变化

3 讨 论

营养不良与肝硬化关系复杂，蛋白质、糖类、脂质的代谢均由肝脏完成，肝硬化及其并发症影响其能量的合成与代谢，营养不良与肝硬化互为因果构成恶性循环。肝硬化患者出现营养不良的原因主要有食欲减退食物摄入减少，营养物质吸收合成代谢障碍，肝硬化伴水肿需限钠或血氨升高时控制蛋白质的摄入。科学合理饮食保证患者能量供应及其重要。本研究结果显示，干预后患者对营养知识知晓率明显提升，让其明确疾病所处阶段及饮食要求，将外在的督促转化为内在的自我实施及反馈。每日由医护人员根据康复日记的实验室检查结果与患者共同合作动态调整饮食计划。结果显示康复日记的介入在患者营养状况改善方面发挥了积极作用。

我国医学界在肝脏疾病治疗方面取得许多巨大成就，但不少临床医生在治疗过程中只注重药物疗法，忽视患者的营养治疗。加上患者本身文化及经验水平等的限制，导致患者及家属忽视营养支持的重要性，营养支持知识了解和掌握程度不够。患者通过记录自己的饮食可以了解饮食结构及各成分的营养成分，及时记录身体的变化，可以更深入了解饮食结构及其对疾病的影响，看到身体健康状况改善后患者会更乐意主动控制自己的饮食以期达到进一步的改善。相比之下对照组患者只注重宣教并未彻底落实，患者未意识到注重饮食疗法的重要性。

随肝硬化程度加重，蛋白质氧化分解明显升高，进一步加重低蛋白血症，出现腹水和水钠潴留。肝脏是三大营养物质代谢中心，肝硬化除药物治疗外，合理的营养和食疗能增加病人食欲，控制病情发展，防止病情恶化，促进肝细胞修复和肝功能的恢复。本研究结果提示，合理的营养摄入可以改善肝功能，在一定程度上弥补了脾功能亢进引起的全血细胞减少。由于脾功能亢进导致血小板破坏干预前后没有明显变化。肝硬化患者在血氨正常的情况下主张高蛋白饮食适当补充维生素及脂肪乳，主张少吃多餐，可夜间加餐。肝硬化目前缺乏一定治愈的方法，临床主要通过药物治疗促进干细胞修复，缓解肝损伤，但临床却重药轻养，营养支持在肝硬化的治疗中有着重要作用。采用康复日记疗法落实患者营养支持，改善其营养状况，促进疾病恢复，可作为患者落实营养支持及促进疾病改善的有效措施。

1 Sareh E，Hossein P，Reza M.Malnutrition in liver cirrhosis：the influence of protein and sodium〔J〕.Mid East J Digest Dis，2013；5(2)：65- 75.

2 Sam J，Nguyen GC.Protein- calorie malnutrition as a prognostic indicator of mortality among patients hospitalized with cirrhosis and portal hypertensio〔J〕.Liver Int，2009；29(9)：1396- 402.

3 蒋朱明，于 康，李海龙.营养支持对有营养风险患者结局的影响〔J〕.中华临床营杂志，2010；18(5)：263- 7.

4 Fialla AD，Israelsen M，Hamberg O，etal.Nutritional therapy in cirrhosis or alcoholic hepatitis：a systematic review and metaanalysis〔J〕.Liver Int，2015；35(9)：2072- 8.

5 林 超.健康教育在消化内科护理中的运用〔J〕 医学理论与实践，2012；25(20)：2571- 2.

6 于红卫，侯 维，时淑云，等.不同营养评价方法在肝病病人中的比较及适宜肝病营养评价的方法〔J〕.肠外与肠内营养，2016；23(2)；82- 6.

〔2017- 01- 15修回〕

(编辑 李相军)

国家自然科学基金项目资助(71373091)；湖北省卫生计生科研基金资助(WJ2015Z048)；湖北省高校人文社科重点研究基地开放基金资助(2015YB001)

靳小雯(1993- )，女，护师，主要从事临床护理研究。

李燕玲(1979- )，女，主管护师，主要从事临床护理研究。

R197

A

1005- 9202(2017)15- 3804- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.072

1 中安联合投资集团有限公司博士后工作站

2 北京交通大学经济管理学院

3 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院