盆底表面肌电生物反馈联合“认知-协调-建构”的心理干预治疗功能性便秘的临床疗效

陈 峰 黄如华 郑玉金 邓正明

(福州市第一医院肛肠科，福建 福州 350009)

·消化系统疾病·

盆底表面肌电生物反馈联合“认知-协调-建构”的心理干预治疗功能性便秘的临床疗效

陈 峰 黄如华 郑玉金 邓正明

(福州市第一医院肛肠科，福建 福州 350009)

目的 观察盆底表面肌电生物反馈联合“认知- 协调- 建构”的心理干预治疗功能性便秘的临床疗效。方法 治疗组30例盆底表面肌电生物反馈联合“认知- 协调- 建构”的心理干预疗法，对照组30例盆底表面肌电生物反馈+基础疗法组，两组患者治疗2个疗程后对照治疗前后诸症积分变化情况。结果 两组患者治疗前后症状积分、心理状态均有不同程度的改善；对两组间治疗后的主要临床症状改善进行比较，除对排便费力、排便时间的改善，治疗组优于对照组(P<0.05)，其余各指标治疗后两组积分无明显差异(P>0.05)；SCL- 90的各因子在治疗前后对比，躯体化、强迫、抑郁、精神病性、饮食有显著差异(P<0.05)。结论 盆底表面肌电生物反馈与心理干预疗法具有协同的作用，治疗功能性便秘优于盆底表面肌电生物反馈+基础疗法，可以显著改善功能性便秘患者的临床症状及心理状态。

功能性便秘；盆底表面肌电生物反馈；认知- 协调- 建构；SCL- 90；心理干预

功能性便秘是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病，其病因及发病机制复杂，治疗棘手，临床上长期盲目和随意的服用各种通便药物，不但副作用多，停药后易复发，且容易形成泻药依赖。本文以盆底表面肌电生物配合心理认知疗法，以期提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例福州市第一医院肛肠科门诊或住院符合诊断的病例，采用Pocock Simon序贯不平衡指数法，分为治疗组和对照组。治疗组30例，男13例，女17例；平均年龄(55.26±16.27)岁；病程3～30〔平均(13.13±9.19)〕年；对照组30例，男11例，女19例；平均年龄(58.33±12.67)岁；病程2～27〔平均(13.8±7.95)〕年；两组年龄、性别、病程、病情等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。均知情同意。功能性便秘根据罗马Ⅲ诊断标准：诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。应包括以下两个或以上症状：①至少25%的排便有努挣；②至少25%的排便为硬粪块；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如应手指排便、支托盆底)；⑥每周排便少于3次；不用泻药软粪便少见；不符合功能性肠病的诊断标准。排除标准：有报警症状如消瘦、贫血、血便、腹部包块等；合并有慢性腹泻等胃肠道感染者；经检查有直肠、结肠器质性病变；患有严重的心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病，糖尿病、恶性肿瘤及明显精神疾病患者；合并有传染性疾病患者，如肺结核、乙型肝炎、性病等；不能按规定服药，无法判断疗效或资料不全，影响疗效和安全性评价判断者。

1.2 治疗方法 对照组：盆底表面肌电生物反馈+基础疗法组(多食纤维素丰富的食物，并多饮水，增加活动等)。盆底表面肌电生物反馈每周治疗2次，每次30 min，10次为1个疗程，2个疗程后采用凯格尔盆底肌肉家庭锻炼并定期随访。治疗组：盆底表面肌电生物反馈联合“认知- 协调- 建构”的心理干预疗法：①盆底表面肌电生物反馈同上；②“认知- 协调- 建构”疗法：认知阶段：认真倾听患者病情及他们的心理感受，详细收集资料，分析引起患者便秘的原因、经过及排便前后时情绪，同时把排便的正常机制、便秘的病理改变及生物反馈等相关知识详细教授给患者，重点在于让患者认识到A：异常的排便图式会影响正常的排便过程，是造成如今排便异常一个重要因素。B：生物反馈治疗是一个长期锻炼和治疗的过程，有利于正确的排便图式的形成。协调阶段：引导患者对自己排便失衡的原因进行探讨，分析同化和顺应哪一方面出现问题，使患者对自身病情充分了解，有意识针对性进行调节和纠正，同时能积极配合治疗盆底表面肌电生物反馈治疗而更好建立同化和顺应之间新的平衡，更好适应环境的变化，增强患者的自信心，提高患者的依从性，为促进排便图式转化创造条件。建构阶段：根据每个患者的工作、生活环境及个性等特点，在盆底表面肌电生物反馈治疗的基础上指导患者排便规律的重构，形成对功能性便秘患者而言正常的排便图式，同时在每次排便中来检验、修正，最终实现建立与目前患者状况相适应的新“排便图式”，定期对与患者相互交流，与患者家属相互配合、鼓励、支持，形成互动，强化新“排便图式”，提高患者的治疗依从性，而且提高了疗效，减少以后复发的危险。“认知- 协调- 建构”疗法每周2次，每次30 min，2 w为1个疗程。

1.3 观察项目 ①排便不尽；②排便费力；③大便次数；④大便性状；⑤排便时间情况，以症状积分表示，计算治疗前、治疗后两个疗程的症状积分。每个问题评分根据不同程度分别计0～3分，5个方面问题得分相加便为便秘症状总分。疗效判定：显效：便秘症状明显改善，积分较治疗前降低≥70%。有效：症状好转，积分降低≥30%。无效：症状无改善，积分无降低。

1.4 心理疗效评价 SCL- 90症状自评量表，包含90个项目，归纳为10个因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他；每一个项目评分标准采用五级，即每个题目从“无”到“严重”分为五级，以1～5分来计分，凡自评“无”的计1分，自评“轻度”的计2分，自评“中度”计3分，自评“重度”计4分，自评“严重”的计5分，3分以上为有明显的心理问题，得分越高，心理问题越严重，心理健康水平越低。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t、χ2及Mann- Witney检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率(7.0%，显效5例，有效16例，无效9例)明显高于对照组(43.3%，显效2例，有效11例，无效17例；Z=-2.139，P=0.032)。

2.2 两组治疗前后症状总积分变化 两对照组与治疗组症状总积分分别为(7.10±2.93)分，(6.53±2.16)分，二者无显著差异(P>0.05)；对照组与治疗组治疗后症状总积分均较治疗前明显降低〔(4.20±2.35)分、(5.43±2.34)分，P<0.101〕，且治疗组显著高于对照组(P=0.047)。

2.3 两组治疗后主要症状改善比较 治疗后两组各主要症状积分有显著差异(P<0.01)；治疗后治疗组与对照组排便费力、排便时间积分有显著差异(P<0.05)；排便不尽感、大便次数、大便性状积分无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.4 两组治疗前后SCL- 90评分比较 两组SCL- 90的各因子在治疗前后对比，躯体化、强迫、抑郁、精神病性、饮食有显著差异(P<0.05)；治疗后治疗组与对照组，强迫、抑郁、总均分有非常显著差异(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗后排便不尽感、排便费力、大便次数、大便性状、排便时间积分比较分)

与本组治疗前：1)P<0.01；与对照组治疗后比较：2)P<0.05；表2同

表2 治疗前后SCL- 90评分比较

3 讨 论

现代许多研究发现便秘患者精神心理障碍发生率较高〔1，2〕，尤其是慢性便秘患者存在精神心理障碍〔3～6〕，更易导致精神心理异常，且精神心理因素在便秘发生发病机制中具有重要地位〔7，8〕，它们之间呈正相关即精神心理障碍症状越严重，其肛门直肠动力学障碍越严重〔9〕。

皮亚杰(J.Piaget)的建构及平衡化图式理论，认为图式就是动作的结构或活动格式，其中同化、顺应、平衡是图式发展的3个基本的过程〔10〕，在适应环境的过程中，一方面通过同化作用使主体动作本身的内部协调，另一方面通过顺应作用以协调客体之间的外部关系，图式的建构就是同化和顺应之间的平衡化过程，是通过自身的自我调节来实现的内外双重建构相互协调而不断地改变和发展起来。将皮亚杰理论运用于功能性便秘的治疗上并结合贝克认知疗法，认为排便是一种图式结构，它包括患者对排便的认识及机体对排便过程的协调能力这两种具体的组成部分，排便图式平衡化的异常是造成功能性便秘患者心理障碍的重要原因，从造成排便的心理异常角度将功能性便秘划分为同化强于顺应与顺应强于同化两种类型，制定出可以针对不同排便的心理障碍制定相应的治疗计划的“认知- 协调- 建构”方案。

生物反馈训练是一种生物行为治疗方法，将人体不能察觉的生理信息通过仪器转变成可以懂得的信号，患者可以生物反馈治疗仪屏幕上显示的直肠肌电和盆底肌肌电的活动情况，识别自己正常和异常的肌电信号，学会收缩和放松肛门，调节和纠正排便协同动作异常，使之恢复正常的排便，在国外作为功能性排便异常的首选的可接受的有效治疗方法〔11〕，其中盆底表面肌电生物反馈是一项新近发展的技术，通过分析患者表面肌电数据，制定不同训练目的的生物反馈方案，目前这研究仍在国际性合作开展中〔12〕，治疗便秘具有无创伤、无痛苦，还可通过模拟生物电刺激，改善盆底血供，增强患者盆底神经肌肉的兴奋性，促进肠蠕动，增加便意，达到治疗目的。

盆底表面肌电生物反馈与“认知- 协调- 建构”心理干预疗法具有协同的作用，不仅可明显提高功能性便秘的临床疗效，尤其是远期疗效，减少长期使用通便药导致的不良反应，而且降低复发率，减轻便秘带来的严重后果。

1 Karmm MA.Challenges in function bowel disease〔J〕.Eurg Suppl，2001；(586)：24- 9.

2 Nehra V，Bruce BK，Rath- Harvey DM，etal.Psychological disorders in patients with evacuation disorders and constipation in a tertiary practice〔J〕.Am J Gastroenterol，2000；95(71)：1755- 8.

3 Chan AO，Cheng C，Hui WM，etal.Differing coping mechanisms，stress level and anorectal physiology in patients with funetional constipation〔J〕.World J Gastroenterol，2005；11(34)：5362- 6.

4 Rao SS，Kinkade K，Schulze K，etal.Do psychological profiles and quality of life differ in patients with dyssynergia and slow transit constipation〔J〕?Gastroenterology，2005；128(42)：A123.

5 Christer R，Robinson L，Bird C.Constipation：causes and cures〔J〕.Nurs Times，2003；99(1)：26- 7.

6 王玉明，王邦茂，刘文天，等.不同类型功能性便秘的心理状态研究〔J〕.天津医药，2004；32(5)：314- 5.

7 Dykes S，Smilgin- Humphreys S，Bass C.Chronic idiopathic constipation：a psychological enquiry〔J〕.Eur Gastroenterol Hepatol，2001；13(1)：39- 44.

8 徐海珊，姜 铀，战 敏，等.慢性特发性便秘患者肛门直肠动力学及精神心理因素的研究〔J〕.临床内科杂志，2001；18(5)：379- 81.

9 李学锋，邹益友.出口梗阻性便秘患者的肛门直肠动力学与精神心理因素研究〔J〕.世界华人消化杂志，2005；13(1)：128- 9.

10 车丽萍.论皮亚杰认知学说与信息加工过程的内在一致性〔J〕.前沿，1995；(5):29- 36.

11 Allen ML.Biofeedback for fecally incontinence children with repaired imperforate anus〔J〕.Prac Gastroenterol，1990；14(3)：53- 4,56- 7,62.

12 丁曙晴，丁义江.盆底表面肌电生物反馈在出口梗阻性便秘诊治中的应用〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2009；31(5):349- 50.

〔2015- 12- 30修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

福州市科技计划项目(No.2011- S- 66- 7)

陈 峰(1973- )，男，硕士，副主任医师，主要从事肛门直肠疾病的中西医结合诊治研究。

R574.4

A

1005- 9202(2017)15- 3798- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.069