病人安全文化影响因素作用机制的路径分析

焦明丽， 刘鹤， 赵宇翀， 赵思奇， 李心畅， 王国栋， 金红兵， 黄照权， 石武祥， 李叶

·社会因素与健康·

病人安全文化影响因素作用机制的路径分析

焦明丽1， 刘鹤2， 赵宇翀3， 赵思奇2， 李心畅4， 王国栋5， 金红兵5， 黄照权6， 石武祥6， 李叶2

目的 筛选病人安全文化的影响因素并探索各因素对病人安全文化系统的影响机制，为更好地提高患者安全提供参考依据。方法 采用中文修订版医院病人安全文化调查表(C-HSOPSC)，通过随机抽样的方法，对黑龙江省291名医院管理层人员进行现场调查，运用线性回归模型和Kendall相关系数筛选病人安全文化影响因素，利用路径分析方法探索其影响路径并建立路径模型。结果 路径分析结果表明，医院管理者的支持对病人安全文化直接影响最大，科室内团队合作也是重要的影响因素，但需要通过管理者支持才能对病人安全文化起到最大的间接作用。结论 病人安全涵盖多重维度视角，医院管理者应结合院领导的支持、科室内团队合作、非惩罚性文化、医务人员的沟通与交流等重要因素的影响路径采取相应干预措施。

病人安全文化系统； 影响因素； 路径分析

“患者安全文化”一词是美国医学研究所(The Institute of Medicine，IOM)在对美国1994—1995年的3大医疗事故调查后提出的，它是安全文化的分支[1-2]。人们认识到，只有在医院中建立一种积极的安全文化，卫生保健系统采取的减少病人伤害事件发生的努力才能实现。病人安全文化建设的前提是对其进行评估及关键领域的筛查，对影响因素作用途径的研究有助于医院找准病人安全文化建设的突破口，为提高医院的病人安全文化水平、保障病人安全提供依据。然而，以往的研究多集中于通过线性回归、逻辑回归来辨识病人安全文化的影响因素，只能揭示自变量对因变量的直接影响，缺乏对其影响路径的探索，即无法判断各因素的间接影响[3]。本研究运用路径分析的方法，研究各因素与病人安全文化的关系，并探索影响因素的直接效应和间接效应，有助于加强对病人安全文化各影响因素作用机制的理解，增加对病人安全问题的预防和干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对参加哈尔滨医科大学组织的某期医疗机构管理人员培训班学员进行问卷调查(参加培训的人员均为医疗机构管理层医务人员，且涵盖黑龙江省哈尔滨、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯、大庆5大地级市)，采取简单随机抽样的方法，从任课老师手里拿到学员名单，剔除外省人员后，共有305名黑龙江省内医疗机构管理者，进而依次对医务人员进行现场调查，如果该学员不同意参与此次调查，将依次顺延，由下一位学员替补。按照匿名自愿参加的原则，本次调查共回收问卷291份，回收率为96%，有效问卷291份，有效率为100%。

1.2 调查方法及工具

在调查员的指导下，采用统一的指导语，以无记名自填的方式当场填答，匿名回收。本研究采用中文修订版病人安全文化量表(C-HSOPSC)。C-HSOPSC共13个维度(分别为：科室内团队合作、组织的学习和持续改进、安全的整体感知、差错的非惩罚性反应、向不良事件所涉及的病人或医院职工提供信息与支持、管理者的期望和促进安全的行动、对差错的沟通反馈、开放性沟通、事件报告频率、医院管理对病人安全的支持、交接班与转科、医院科室间的合作)，60个条目和2个独立问题(医院的病人安全文化总体情况、不良事件报告频率)。该问卷是基于美国医疗保健研究与质量机构开发的HSOPSC问卷进行本土化适宜性检验后开发而成，累计方差贡献率达到73.77%，总问卷Cronbach'α系数为0.959，Cronbach'α系数最高的维度是“事件报告频率”，为0.912。通过检验，可以发现改进后的C-HSOPSC具有较好的信度和效度[4]。

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.2进行数据录入，运用SPSS 19.0软件进行线性回归分析并筛选变量，利用路径分析方法探索各影响因素的作用机制。路径分析是研究变量间相互关系、自变量对因变量作用方式、程度的多元统计分析技术。一般回归分析只能够评价影响因素对病人安全文化的直接作用大小。事实上，不同因素对病人安全文化的作用机制是不同的，且各因素间也存在着相互作用，通过路径分析，可以找出影响因素的直接效应和间接效应，剔除不必要的因素，建立最优的回归方程[5]。

1.3.1 内生变量的选择 以病人安全文化总体打分(Y)作为内生变量，因其分布呈正偏态，故进行对数变换，经P-P图验证效果较好。

1.3.2 外生变量的选择 将病人安全文化总体评价作为内生变量，初步考虑的影响因素(即外生变量)有：科室内团队合作、员工数量、组织的学习和持续改进、病人安全的整体感知、错误的非惩罚性反应、向不良事件所涉及的患者或医院职工提供信息与支持、管理者的期望和促进安全的行动、对错误的沟通反馈、开放性沟通、事件报告频率、医院管理对病人安全的支持、交接班与转科。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究调查对象主要为来自哈尔滨(62.9%)的医护管理者，其次为齐齐哈尔(12.7%)、佳木斯(7.2%)，其中，男性占总调查对象的42.3%，10年以上工龄的医院管理者占比超过60%。见表1。

表1 调查对象的基本情况 n，%

2.2 筛选病人安全文化水平的影响因素

2.3 建立线性回归方程获得路径系数

在多重线性回归分析中，采用逐步回归法筛选变量，变量入选标准为α=0.05，变量剔除标准为β=0.10。见表3。

表2给出了各自变量的偏回归系数、标准误差、方程截距、标准回归系数(即路径系数)以及相对应的显著性检验结果，从而可得线性回归方程为：y=-2.381+0.128E1+0.133A5+0.137C1+0.112E3。

2.4 计算间接路径系数

各自变量和病人安全文化水平间的简单相关系数结果表明，医院管理对病人安全的支持、对差错的沟通交流、医院科室间的合作和病人安全文化水平呈显著的正相关。见表4。

根据路径分析相关公式，计算间接路径系数，间接路径系数绝对值小于0.05者予以删除(不管是否显著)[5]，各影响因素的直接作用、间接作用计算结果见表5。

表2 病人安全文化影响因素筛选

注：a模型纳入因素：E1；b模型纳入因素：E1、A5；c模型纳入因素：E1、A5、C1；d模型纳入因素：E1、A5、C1、E3

表3 病人安全文化影响因素线性回归结果

表4 病人安全文化影响因素相关系数

注：**P<0.01

表5 病人安全文化影响因素作用机制

注：-为无间接通经系数及间接路径系数绝对值小于0.05者

2.5 建立初步网络路径图

通过绘制路径图，将各因素之间的直接影响及间接影响有一个较为直观的呈现，路径图表明，医院管理对病人安全的支持对病人安全文化水平的直接影响最大，医院科室间的合作、对差错的沟通交流对病人安全文化的影响主要通过管理起间接作用，管理层的支持通过科室间合作及对差错的沟通交流对病人安全文化起的间接作用也很大。见图1。

3 讨论与建议

3.1 医院领导层应重视病人安全文化，并采取行动

医院管理层对病人安全的支持和组织内病人安全文化水平的总作用最大，而且对病人安全文化水平的直接作用也最大(路径系数P=0.218)，间接路径系数为0.321，其中通过医院科室间的合作产生的间接效应最大，为0.157。

图1 病人安全文化影响因素路径分析图

建立病人安全文化的首要步骤是确保领导及整个组织认识到病人安全的重要性，管理层和整个部门组织对病人安全的重视程度是建立安全文化的重要保障，医院管理者对病人安全文化的认知和态度，会直接导致医院对病人安全文化的重视程度。但由路径分析结果来看，管理层的支持通过其他因素所产生的间接效应大于其直接效应。可见，在制定提高病人安全文化的措施时，要将提高管理层的支持和团队协作等因素结合起来，在提高管理者的认知、转变管理者态度的同时，通过实际行动体现其对病人安全的重视，例如大力倡导差错的非惩罚性文化、对员工进行安全文化教育培训、对遵守规章优秀个人给予奖励等，才能使其对医院病人安全文化体制、制度建设的积极作用达到最大效果。

3.2 医院应积极倡导差错的非惩罚性文化建设

“针对系统+非惩罚性环境”是医院安全文化的一个重要标志[6]。差错的非惩罚性反应是继医院管理的支持后对病人安全文化直接影响最大的因素(路径系数P=0.213)，间接路径系数为0.057。路径分析结果表明，虽然差错的非惩罚性文化和病人安全文化的相关度是4个因素里最小的，但其相关性主要来自于其个体的直接效应，说明倡导差错的非惩罚性反应这一举措是最有效率的[7]。

美国医学研究所研究指出，构建更安全的卫生保健体系的最大挑战就在于改变惩罚性文化，改变在错误发生时责备个人，把错误作为一个改进系统，减少不良事件发生的机会[8]。不良事件的发生不仅仅是由于个人错误，更多情况下是医疗服务系统失误造成的，管理者应该加强非惩罚性文化建设，将责备个人的文化转变成对整个系统的全面审视以减少错误发生的机会[9]，以“对事不对人”的态度，改革现行差错处理机制，避免使报告系统沦为惩罚系统，使员工因害怕被处罚，担心自己成为“替罪羊”而不敢上报的情况，因此，非惩罚性文化的建立还需要相应的管理机制，只有建立非惩罚的错误报告系统才有可能真正从错误中学习，避免类似的错误再次发生。

3.3 医务人员应加强对差错的沟通和反馈

面对医疗差错，通过和同事及上级领导沟通和反馈，能及时弥补工作中的漏洞和缺陷，防止类似差错的发生。对差错的沟通与反馈作为一项重要措施，能起到联结各影响因素，使各因素发挥协同作用。管理层的支持通过沟通产生的间接路径系数为0.118，科室间团队合作通过沟通产生的间接路径系数为0.095，开放的错误沟通反馈氛围，能提高信息交流的畅通性，医护人员发现患者安全隐患，在管理层积极营造的错误分享学习氛围中，讨论预防差错的方法，以减少差错缺陷的发生，只有这样才能更好地发挥其主观能动性，实现自下而上的管理，从而提升病人安全[10-11]。

3.4 科室间应加强团队合作

医务人员相互协助，共同解决工作中遇到的问题，对于提高病人安全文化具有重要意义，路径分析结果表明，科室间团队合作对病人安全文化的总作用仅次于管理者的支持，但是其对病人安全文化的直接影响相较于其他3个因素较小，路径系数P=0.194，合作科室间团队合作对病人安全文化的影响主要通过管理者的支持所产生的间接效应实现，间接路径系数=0.177。

患者安全文化的形成不是一蹴而就的，它需要管理层、科室间、科室内医护工作者的协同配合，领导制定安全规定，建立安全体系，员工树立安全观念和相互交流的工作习惯，每个人在自己的岗位上各司其职又互助合作，有效的团队基于相互尊重和交流的基础上，才能在根本上构建一个安全的医疗服务系统[12]。本研究的局限性在于样本量较小，并且只来自于一个省份，也许无法进行其他地区的推广，今后的研究应继续扩大研究范围、以东、中、西地区为分类标准，进行病人安全现状及影响因素对比，不断完善病人安全体系，以期为病人安全相关研究提供指向性参考，为政策制定提供更加扎实可靠的理论基础。

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Analysis of Patient Safety Culture Influence Factors Mechanism Based on Path Analysis

JIAO Mingli，LIU He，ZHAO Yuchong，et al.

ChineseAcademyofSocialSciences，Beijing，100000，China

Objectives Screening of risk factors of patient safety culture and explore the mechanisms of the factors influencing patient safety culture system，provide evidence for better medical quality.Methods Two hundred and ninety-one managers from medical facilities in Heilongjiang province were investigated by scores of Chinese hospital patient safety culture questionnaire revised edition(C-HSOPSC)with random samples.Using linear regression model and Kendall correlation coefficient to screen factors and establish path analysis model based on the characteristics of a hierarchy between indicators.Results Clearly demonstrates the complex hierarchical relationships，path analysis showed that the hospital management support directly affect patient safety culture and teamwork through the role of the hospital management have the most indirect impact on patient safety culture level.Conclusions Patient safety covering multiple dimensions，to improve patient safety culture the organization need to cooperate key factors such as hospital management，team work，and communication with each other.

Patient safety culture system； Risk factors； Path analysis

国家自然科学基金项目(71273002，71473064)；黑龙江省社科联项目(15058)；教育部人文社会科学研究专项项目(12JDGC005)；黑龙江省新世纪优秀人才培养计划(1252-NCET-020)；中国博士后基金(2015M570211)；健康领域社会风险预测治理协同创新中心项目

1中国社会科学院数量经济与技术经济研究所，北京，1000002哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，1500863黑龙江省护理高等专科学校，黑龙江哈尔滨，1500864大庆油田总医院，黑龙江大庆，1630005黑龙江省卫生和计划生育委员会，黑龙江哈尔滨，1500006桂林医学院人文与管理学院，广西桂林，541000

刘鹤

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.009

2016-10-28)(本文编辑 王芳)