超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛的应用

朱志华，崔 英，郑 艳*

(1.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033；2.长春市中心医院 妇产科，吉林 长春130051)

*通讯作者

超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛的应用

朱志华1，崔 英2，郑 艳1*

(1.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033；2.长春市中心医院 妇产科，吉林 长春130051)

剖宫产手术的术后疼痛主要来自腹壁切口痛和间断的子宫收缩引起的疼痛，剖宫产患者因害怕影响术后排气及哺乳，对于术后镇痛泵的使用比较排斥。TAP阻滞作为一项新技术，能够有效的阻断腹壁前侧的感觉神经支配，达到腹壁的镇痛效果[1.2]。传统的Petit三角作为进针点的盲穿易出现失效及并发症，本研究拟采用超声引导下进行TAP阻滞[3，4]，观察其镇痛效果及并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究已获得本院伦理委员会批准，选择我院2016年2月至6月，ASAⅠ或Ⅱ级的剖宫产患者40例，分为两组(Q组，S组)每组20例，年龄21-39岁，体重55-105 kg，排除局麻药过敏，凝血检查异常，皮肤破损或感染等不易穿刺和无法配合的患者。患者同意接受TAP阻滞镇痛并签署知情同意书。

1.2 方法

患者入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2，开放外周静脉，于腰2、3间隙行腰硬联合穿刺，给予重比重0．5%布比卡因2ml，平卧后监测并保证血压心率平稳的同时，在超声引导下双侧Petit三角入路行TAP阻滞，采用SIEMENSACUSON 300超声系统，VFl3_5高频超声探头及0．7 mm×90 mm穿刺针(北京长川公司，121230)进行操作。麻醉医生进行局部消毒铺巾后将超声探头放置在髂嵴和肋弓之间，腋前线水平上，缓慢移动探头，直至见到满意的超声图像，清晰显示皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹腔，这时利用超声的平面内技术，将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向由内向外进针，在超声图像引导下突破腹外斜肌和腹内斜肌(腹直肌)后到达腹横肌表面，回抽无回血，注射药物，R组为双侧TAP阻滞注射20ml0．375%罗哌卡因(江苏恒瑞公司，13051636)，S组数双侧TAP注射等量生理盐水。 TAP阻滞完成后行剖宫产术，术毕连接静脉自控镇痛(PCIA)，配方为舒芬太尼(人福制药公司，1160301)150 μg稀释至100 ml。参数设置为背景剂量2 mL/h，单次剂量0．5 ml/h，锁定时间15 min。

术后记录2、4、6、12、24h静息VAS评分，术后24 h内PCIA首次按压时间，按压次数及舒芬太尼用量，及患者出现嗜睡、恶心呕吐及呼吸抑制的例数。

1.3 统计学分析

2 结果

2组患者年龄、体重、ASA分级构成比和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后R组患者VAS评分在4h、6h、12h、24h均明显低于S组，见表2。24hPCIA使用情况，R组与S组比较首次按压时间明显延长，差异有显著性，24h内镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量R组明显少于S组(P<0.05)，见表3。与S组比较，R组术后嗜睡发生率降低(P<0.05)，其它不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组患者一般情况各项指标和手术时间的比较(n=20)

表2 两组各时点静息痛视觉模拟评分±s)

注：与R组比较，aP<0.01,bP<0.05

3 讨论

TAP阻滞是Rafi[5]在2001年首先提出，在2007年McDonnell[6]等通过尸体解剖证实支配腹壁前侧的神经主要经过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面进入腹壁前侧，如将局

表3 两组24 h内PCIA首次按压时间、按压次数及用舒芬太尼量比较

注：与R组比较，aP<0.01,bP<0.05

表4 两组患者不良反应发生率的比较(%，n=20)

注：与R组比较，aP<0.05

麻药注射到腹横肌平面将会阻滞支配皮支的神经，从而抑制腹壁及壁层腹膜的痛觉。近几年来，超声技术在区域阻滞中的应用逐渐普及，使TAP阻滞的准确性和安全性显著提高了。

剖宫产患者的术后镇痛比较特殊，术后疼痛主要来自腹壁切口痛和间断的子宫收缩引起的疼痛。由于阿片类镇痛药物可以产生嗜睡、恶心呕吐、甚至呼吸抑制等并发症，且哺乳期禁用，需在停药24 h后才可哺乳婴儿，故被许多孕妇排斥。本研究尝试采用多模式镇痛，因TAP阻滞只能减轻腹壁切口痛，不能抑制子宫收缩产生的内脏痛，故本实验采用TAP和PCIA复合镇痛，从结果看，术后2 h由于腰麻药物作用，两组患者均无明显疼痛，但腰麻药失效后，即术后4 h、6 h、12 h、24 h时，复合TAP阻滞的患者VAS评分明显低于单纯PCIA组，且舒芬太尼用量明显减少，出现嗜睡、恶心呕吐、甚至呼吸抑制的患者亦明显减少。即提高了镇痛效果，又减少了阿片类镇痛药物的用量即减少了大量单一药物应用的不良反应。故本实验证实采用TAP和PCIA复合镇痛为剖宫产手术提供了一个更好的镇痛方法，值得在临床广泛应用。

[1]李 凯，李龙云，高 明，等.严重成骨不全病人剖宫产麻醉一例[J].中华麻醉学杂志，2013，33(9)：1150.

[2]Bhatia N,Arora S,Jyotsna W,et al.Comparison of posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy[J].J Clin Anesth,2014,26(4):294.

[3]Hebbard P,Fujiwara Y,Shibata Y,et al.Ultrasound -guided transversus abdominis plane(TAP) block[J].Anaesth Intensive Care,2007,35(4):616.

[4]Walter EJ,Smith P,Albertyn R,et al.Ultrasound imaging for transversus abdominis plane block[J].Anaesthesia,2008,63(2):211.

[5]Rafi AN,Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024.

[6]McDonnell JG,O,Donnell BD,Fanell T,et al.Transversus abdominis plane block:a cadaveric and radiological evaluation[J].Reg Anesth Med,2007,32(5):399.

1007-4287(2017)08-1398-02

2016-09-20)