中心静脉留置导管相关性血流感染的相关因素及血清降钙素原、超敏C反应蛋白水平变化

陈庆云,鞠风玲

(南阳市第二人民医院 肾病风湿免疫科,河南 南阳473000)

*通讯作者

中心静脉留置导管相关性血流感染的相关因素及血清降钙素原、超敏C反应蛋白水平变化

陈庆云,鞠风玲*

(南阳市第二人民医院 肾病风湿免疫科,河南 南阳473000)

中心静脉导管相关性血流感染是指未察觉其他明显感染源存在，在血管内导管使用或拔除导管后48 h内出现的病原菌感染，往往伴有寒战、高热等临床症状[1]。近年来炎性指标在感染检测中的应用越来越广泛，超敏C反应蛋白可调节免疫细胞的调理作用和吞噬作用，在持续性炎症或自身免疫疾病中明显升高，而在病毒感染时无明显变化，并且其表达水平不受个体差异影响，是近年来常用于反映患者炎性状态的敏感指标[2]。降钙素原是降钙素的前体糖蛋白，是一种可反映全身细菌感染的敏感指标，在正常人中浓度极低，几乎检测不到，而当细菌感染后浓度迅速升高，也是近年来新发现的感染判断指标[3]。为此，本研究主要对我院中心静脉导管发生血流相关感染的病原菌分布、危险因素进行分析，并观察血浆超敏C反应蛋白、降钙素原在中心静脉导管相关性血流感染中的变化，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年3月至2016年3月期间在我院置中心静脉导管治疗的患者451例，男234例，女217例，年龄32-78岁，平均(52.4±18.7)岁，导管留置时间平均(5.1±3.2)周，穿刺次数(6.9±3.6)次，维护频率(0.9±0.7)周/次，排除自身免疫性疾病、恶性肿瘤以及其他感染性疾病；其中颈内静脉穿刺182例，肘正中静脉穿刺104例，股静脉穿刺165例；合并糖尿病125例，低白蛋白血症105例，使用抗菌药222例，应用静脉营养液217例。中心静脉留置导管相关性血流感染的判断参照2009年美国感染病学会制定的《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》中的相关诊断标准：患者在穿刺部位存在红、肿、热、痛或存在硬块、炎性分泌物，导管血培养菌落数>15或高于外周血5倍以上，并且导管和外周血培养出相同病原菌，有血流感染相关的临床表现。

1.2 检测方法

导管培养采用Maki半定量培养，将导管在Mueller-HintonⅡ琼脂培养基(美国BD公司)上滚动4次，放入培养箱，35℃孵育过夜；同时抽取患者6 ml静脉血，注入需氧及厌氧血培养瓶，30 min内送检，载入BACTEC 9120血液培养仪中培养。采用Vitek-2 compact全自动细菌鉴定系统进行菌株鉴定，严格按照第四版《全国临床检验操作规程》操作。超敏C反应蛋白水平检测采用免疫比浊法，仪器试剂选自日本Olympus公司生产的AU400 全自动生化分析仪及相关配套试剂。降钙素原水平检测采用酶联荧光分析，仪器试剂选自美国Molecular Devices生产的SpectraMax Paradigm多功能酶标仪及相关配套试剂。

1.3 调查方法

采用回顾性病例对照方法对两组患者的临床一般资料进行分析，纳入的相关因素包括性别、年龄、留置时间、穿刺次数、维护频率、穿刺部位、合并糖尿病、低白蛋白血症、使用抗菌药、应用静脉营养液和置管者年资。

1.4 统计学分析

采用SPSS软件进行数据分析，两组一般资料比较采用χ2检验，有意义者纳入Logistic回归模型进行危险因素分析，诊断价值分析采用受试者工作曲线(ROC)，ROC曲线下面积比较采用Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中心静脉留置导管相关性血流感染病原菌分布情况

451例置中心静脉导管治疗患者中发生中心静脉留置导管相关性血流感染61例，占13.5%。共分离出病原菌82株，其中6例为三重感染，占9.8%；9例为双重感染，占14.8%。82株病原菌中，以革兰阴性菌感染为主，占48.8%，革兰阳性菌感染占36.6%，真菌感染占14.6%，见表1。

表1 中心静脉留置导管相关性血流感染病原菌分布及构成比

2.2 中心静脉留置导管相关性血流感染单因素分析

单因素分析发现，中心静脉留置导管相关性血流感染与年龄、留置时间、穿刺次数、合并糖尿病、使用抗菌药、应用静脉营养液和置管者年资呈明显相关性(χ2=11.375、6.451、5.221、11.644、8.351、38.957和14.344，P<0.05)，见表2。

表2 中心静脉留置导管相关性血流感染单因素分析及感染率(%)

2.3 中心静脉留置导管相关性血流感染Logistic回归分析

将上述与中心静脉留置导管相关性血流感染相关纳入Logistic回归模型，分析显示，年龄、合并糖尿病、使用抗菌药、应用静脉营养液和置管者年资是中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素(OR=8.463，9.864，5.013，18.657，11.259，P<0.05)，见表3。

表3 中心静脉留置导管相关性血流感染Logistic回归分析

2.4 血清降钙素原、C反应蛋白在中心静脉留置导管相关性血流感染中的变化及诊断价值

中心静脉留置导管相关性血流感染患者白细胞计数、降钙素原、超敏C反应蛋白水平明显高于未发生感染者，差异有统计学意义(t=5.617，9.654，8.423，P<0.05)。ROC曲线分析显示，降钙素原、超敏C反应蛋白对中心静脉留置导管相关性血流感染患者的诊断价值明显高于白细胞计数，差异有统计学意义(Z=13.245，9.127，P<0.05)，见表4。

表4 血清降钙素原、C反应蛋白在中心静脉留置导管相关性血流感染中的变化

3 讨论

中心静脉导管在给医院和患者治疗带来极大便利的同时，如果发生中心静脉导管相关感染往往会加重患者的病情，导致住院时间延长、住院费用增加，甚至还对患者的生命安全带来威胁[4]。系统了解本单位中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布，有利于及时采用正确的抗菌药物。祖瑞铃等[5]对中心静脉导管相关感染的病原菌分布及耐药情况进行调查，在送检的731例标本中发现中心静脉导管相关感染38例，阳性率为5.3%，革兰阳性球菌占分离菌的26.3%，其中主要是表皮葡萄球菌，占13.2%，且均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌，未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的葡萄球菌；革兰阴性杆菌占分离菌的73.7%，主要为鲍曼不动杆菌，约占42.1%。鲍曼不动杆菌最敏感的是阿米卡星，敏感率为87.5%。李艳萍等[5]对2012年-2014年间277例中心静脉导管相关性血流感染患者血液标本进行培养，鉴定酵母菌属类型，共检出277株酵母菌属，其中2012年64株，2013年88株，2014年125株，前三位依次为白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌。本研究在451例患者中发现中心静脉留置导管相关性血流感染61例，占13.5%，共分离出病原菌82株，其中革兰阴性菌感染占48.8%，前三位依次为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌；革兰阳性菌感染占36.6%，前三位依次为表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，真菌感染占14.6%，以白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌最为常见。

有研究显示[7]，医院获得性血流感染中超过80%与中心静脉导管有关，并且对于危重患者来说，中心静脉导管相关性血流感染的病死率高达20%-60%。因此，了解中心静脉导管相关性血流感染发生的危险因素，有利于积极开展预防措施，防止患者的病情加重，改善预后。成水芹等[8]对肾脏科重症监护室患者发生中心静脉导管相关血流感染的临床特征进行分析发现，导管感染夏季发生率最高，感染时最常见的临床表现为寒战(68.4%) 、发热(100%) 及脓毒症休克(49.1%)，患者股静脉置管、导管留置时间长、免疫功能低下及高 APACHE Ⅱ评分是中心静脉导管相关血流感染发生的独立危险因素。王俊莉[9]发现留置时间、留置部位、活化凝血酶原时间为中心静脉导管血流感染高危因素，可以通过规范的操作和日常维护观察、集束化管理、缩短置管时间来减少中心静脉导管相关血流感染的发生。

本研究χ2检验单因素分析发现，中心静脉留置导管相关性血流感染与年龄、留置时间、穿刺次数、合并糖尿病、使用抗菌药、应用静脉营养液和置管者年资呈明显相关性；进一步Logistic回归模型分析显示，年龄、合并糖尿病、使用抗菌药、应用静脉营养液和置管者年资是中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素，提示临床应对这些高危因素采取针对性的预防措施。

导管尖端病原菌定量培养和血培养鉴定病原菌仍是诊断中心静脉导管相关血流感染的主要手段，但由于细菌培养鉴定时间较长，往往滞后于患者的临床表现，早期发现中心静脉导管引发的血流感染将有利于及时开展治疗措施，避免感染对患者病情的影响[10]。白细胞计数的参考区间较大，病情受抗体、抗菌药物等影响，用于临床感染的诊断指标效果较差[11]。本研究中虽然感染患者整体白细胞计数水平明显高于非感染者，但其对中心静脉留置导管相关性血流感染的敏感性和特异性仅为37.7%和50.8%。超敏C反应蛋白是一种非特异性反应物，在受到应激下其水平也会发生上升，因此对疾病诊断往往具有较高的敏感性，而特异性较低[12]。本研究发现，超敏C反应蛋白中心静脉留置导管相关性血流感染诊断的敏感性达85.2%，而特异性仅为56.2%。降钙素原是由甲状腺C细胞产生的116个氨基酸组成的三肽，后迅速降解为降钙素等产物，在发生感染后4小时内水平即发生升高，6小时可达高峰，被认为是细菌感染的早期诊断指标，已在临床广泛应用[13]。本研究结果显示，降钙素原在感染者中的水平明显高于未感染者，具有较高的AUC，其诊断中心静脉留置导管相关性血流感染的敏感度和特异度为77.4%和65.9%。

综上所述，中心静脉导管相关血行感染以革兰阴性菌为主，危险因素较多，血清降钙素原对其具有较高的诊断价值，临床应采取积极措施，密切关注中心静脉导管相关血行感染的发生。

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1007-4287(2017)08-1389-04

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