断指再植术后血管危象处理方法的比较

胡朝波 宋世锋

（海南医学院第二附属医院骨二科，海南海口 570000）

断指再植术后血管危象处理方法的比较

胡朝波 宋世锋

（海南医学院第二附属医院骨二科，海南海口 570000）

目的：比较邻指静脉皮瓣与游离静脉皮瓣处理断指再植术后血管危象的效果，为断指再植术后血管危象的处理提供参考依据。方法：选取我科2010年7月至2016年7月断指再植术后发生血管危象的45例患者，按照皮瓣取材，将接受带蒂邻指静脉皮瓣吻合处理者纳入邻指皮瓣组（n=22），将接受游离静脉皮瓣吻合处理者纳入游离皮瓣组（n=23）。比较两组患者手术情况、皮瓣成活情况及恢复情况，分析两种处理方法的优缺点。结果：邻指皮瓣组手术时间为（62.83±14.26）min，低于游离皮瓣组的（82.04±13.55）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。邻指皮瓣组皮瓣总成活率为100.00%，高于游离皮瓣组的86.96%，差异有统计学意义，差异有统计学意义（P＜0.05）。游离皮瓣组患者部分坏死皮瓣均经植皮、局部皮瓣转移等修复处理后成活。邻指皮瓣组术后6个月感觉功能、活动度及触痛情况优于游离皮瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者供区愈合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：与游离静脉皮瓣相比，带蒂邻指皮瓣处理断指再植术后静脉危象更为简便、安全，可进一步提高患者皮瓣成活率及成活质量。

断指再植；血管危象；静脉危象；皮瓣

随着显微外科技术的飞速发展，断指再植成活率已超过90%，但仍有部分患者因血管危象的发生导致再植失败或功能康复受限[1]。血栓形成和血管痉挛是导致血管危象的主要原因，药物、物理疗法均可防治血管危象，一旦保守治疗72 h内无明显缓解，即应积极行手术探查并实施修复处理[2]。恢复皮瓣与手指血运可将邻指静脉皮瓣或游离静脉皮瓣与指背血管吻合[3]。本研究回顾我院2010年7月至2016年7月收治的45例断指再植术后发生血管危象患者，比较两种皮瓣的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均为单指离断伤，断指再植术后3～72 h内发生静脉危象且药物保守治疗3～6 h后危象未有效解除[4]接受外科治疗，排除合并动脉危象、其他手指严重损伤或皮肤软组织缺损者。按照患者处理方法，将接受带蒂邻指静脉皮瓣吻合处理者纳入邻指组（n=22），将接受游离静脉皮瓣吻合处理者纳入游离组（n=23）。邻指组离断至再植时间(1.75±0.36)h，游离组离断至再植时间（1.81±0.37）h，两组患者年龄、离断部位等基线临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 处理方法

带蒂邻指静脉皮瓣吻合：切除再植指指背炎性水肿皮缘与栓塞静脉段，于相邻指指背侧切取带蒂皮瓣，皮瓣需包含静脉≥2条，长度4.0～4.5 cm，宽度1.2～1.5 cm，将其转至再植指指背区，吻合指背静脉，供区植全厚皮片，加压打包[5]。游离静脉皮瓣吻合：于前臂屈侧、手背或指背切取皮瓣，皮瓣纵轴需包含平行分布静脉≥2条，皮瓣面积1.5 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.0 cm，于10倍显微镜下嵌入游离静脉皮瓣，避免皮瓣倒置，将其中一条静脉干与再植指指背远近端静脉吻合，另一条静脉干与非优势侧或未吻合的指动脉远端吻合（近端结扎），缝合供区，无需实施断蒂操作[6]。两组患者术后均接受抗炎、解痉、抗凝治疗，待断指成活后可行功能锻炼（邻指组功能锻炼前需离断皮瓣四周血管蒂）。

1.3 观察指标

比较两组患者手术情况、皮瓣成活情况及恢复情况，其中恢复情况判定于术后6个月实施，评定指标包括术后感觉（2PD法）、活动度（TAM）、供区愈合情况等，具体评价依据参照相关文献[7-9]。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、致伤原因、离断部位、皮瓣成活情况等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间等计量资料以表示，并采用t检验，等级资料（感觉功能）采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

邻指组手术时间为（62.83±14.26）min，低于游离组的（82.04±13.55）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

邻指组皮瓣总成活率为100.00%，高于游离组的86.96%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。游离组患者部分坏死皮瓣经植皮、局部皮瓣转移等修复处理后成活。

表1 两组患者皮瓣成活情况比较（n/%）

邻指组术后6个月感觉功能、活动度及触痛情况优于游离组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者供区愈合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者恢复情况比较（n/%）

3 讨论

断指再植术后72 h内，再植组织的血管平滑肌细胞收缩能力逐渐恢复，但松弛能力明显缺乏，因此，一旦受外界刺激则极易发生痉挛甚至引发血栓形成，导致血管危象[10]。血管危象包括动脉危象、动静脉危象、静脉危象三种类型，对于动脉危象而言，保守治疗约1 h无效即应及时中转手术探查，并切除动脉痉挛段及血栓形成段，而后行动脉端端吻合及动脉修复[11]；对于静脉危象而言，保守治疗无效者亦应中转手术。

静脉危象往往导致局部皮缘出现大量炎性水肿、水泡富集，为直接缝合带来了较大难度，因此，皮瓣覆盖修复是挽救再植指体的关键。鉴于带蒂邻指静脉皮瓣可能对相邻手指及美观度造成影响、需二次断蒂的弊端，近年来越来越多的学者开始关注动脉化静脉皮瓣的应用[12]。游离静脉皮瓣的血供途径为微静脉—动静脉短路—毛细血管—微静脉，其营养物质交换部位主要位于乳头下微静脉网，乳头下微静脉网管壁结构与毛细血管十分接近，为物质交换奠定了良好的解剖基础；而且该部位血管管径较为理想，血液通过时损耗率较低，在相同压力下，血液可输送至更远的区域；皮瓣乳头下静脉网可相互连接，扩大血液供养范围。具有一定的应用前景[13-15]。本研究对这两种主流皮瓣的临床效果进行了比较，结果表明，带蒂邻指静脉皮瓣具有更为理想的实用性，其优势在于手术成功率高，能迅速恢复再植指静脉回流，在侧支循环建立前为皮肤代谢提供良好的血供，保证皮瓣安全度过危象期，并为早期功能锻炼奠定良好基础[16]。而游离静脉皮瓣管壁较薄、平滑肌及弹性组织不发达的结构特点无法有效应对高压动脉血流持续冲击，故更易发生管壁损伤、破裂出血甚至皮瓣坏死[17]。而且游离皮瓣移植操作复杂，对吻合质量要求高，也是导致皮瓣有效灌流不稳定、坏死的主要原因[18]。虽然经一段时间的适应性改变后，游离静脉皮瓣仍可形成一定的血液循环，但较长的恢复时间往往使得患者错过最佳功能恢复锻炼期，造成皮瓣成活质量较差，进而影响其再植指感觉功能、活动度的恢复。

综上所述，虽然美观度欠佳，邻指静脉皮瓣的结构、功能特点更符合受区需求，故能够进一步提高皮瓣成活质量，为手指关节功能锻炼及手屈伸功能的恢复争取时机。因此，对于断指再植术后静脉危象的处理，在目前情况下选择邻指静脉皮瓣更为理想。

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R687.5

A

2095-5200(2017)04-108-03

10.11876/mimt201704044

胡朝波，本科，主治医师，研究方向：骨科临床，Email：huchaobo4564@163.com。