理赔难是保险业痛点

夏淑媛

保险服务化是我国保险市场未来发展的一大趋势。从受理赔案转变为主动处理赔案，才能为客户答疑解惑，帮助其更好、更快地完成赔付流程。

近年来，虽然行业监管力度不断加大，保险市场秩序不断得到规范，但理赔难问题却仍然存在，并占据监管投诉量榜首，从某种程度上降低了消费者对保险的热情。那么保险理赔难的现状到底是如何形成的？该如何避免理赔难的纠纷呢？

用户感受：投保时很热情，理赔时冷冰冰

家住天津的高建向记者讲述了一次让他十分困扰的投保经历：由于常年在北京打工，留在家中的母亲是高建心中最大的牵挂。2013年5月，同住一个小区的熟人上门拜访，并向他和母亲推荐一款重大疾病保险。“那个人告诉我们，只要每年交纳1200元保险金，以后如果母亲患了合同约定的20种重大疾病，就能获得赔偿金；如果母亲亡故，也能获得3万元理赔金。”这款保险产品让高建动了心，但他的母亲曾经患过肺部中度恶性肿瘤，虽然已经通过手术治愈，却担心因此而不能办理保险。他把母亲的情况告诉了业务员，也询问了保险公司是否有不能带病投保的规定，业务员告诉高建：“保险公司确实有这一方面的规定，但你母亲的病已经治愈了，绝对可以投保。”在业务员的劝说下，高建签订了投保协议，并交了1200元保险金，随后的2014年5月，又交了第二年的1200元。2015年11月，高建的母亲在睡梦中突然去世，悲痛之余，高建想起了自己办理的这份保险：“当我拿着保单寻求理赔时，保险公司经调查得知母亲曾患过肿瘤，便以此为由不予赔付。”高建拿着保险单去找那位邻居，对方的回答却是“我也管不了”。这让高建十分气愤：“让我投保的时候信誓旦旦地作保证，没有经过调查和体检就办了投保手续，现在出了事却没人管，一味地把过错推到业务员身上，保险公司又应当承担什么样的责任？客户在投保时和理赔时受到的待遇，为什么有这么大的差距呢？”

在咨询和办理保险的过程中，很多消费者都有过类似的感受：在接受保险宣传时，业务员夸夸其谈，极力夸大对所推荐险种的介绍。一旦被“忽悠”，稀里糊涂地办理了保险合同手续，业务员的服务就迅速降温，导致投保人对很多保险条款一知半解，含糊不清。究其原因，是部分销售人员由于受销售任务及利益驱动机制等影响，在业务开展过程中，只偏重保单成交量与保费的收取，而忽视了对被保险人履行如实告知的义务和认真讲解的责任，片面诱导投保人签约，忽视了消费者真实了解保险服务的权利。

专业人士：理赔难的原因与对策

本刊编辑部2016年1—8月开展的保险行业服务满意度调查活动显示，有49.3%的消费者认为，“购买容易理赔难”是自己在购买保险产品过程中最担心的因素，理赔速度也是消费者最为关心的问题。部分保险公司理赔时手续烦琐、涉及部门较多、调查取证时间长，容易造成理赔不及时或拖延理赔等现象，都是制约消费者购买保险积极性的主要原因。针对人们关心的“理赔难”的原因及应对之策，记者采访了北京工商大学保险学系主任王绪瑾教授。

王教授告诉记者，造成保险公司“理赔难”问题的原因是多方面的：保险企业数量多、差异大，中介、代理等中间环节也很多。就保险公司而言，在进行保险赔付时，要经过一套规定的理赔流程：“这个流程的环节比较多，手续也比较复杂，客户很难清楚地了解保险公司的赔付流程。如果保险公司没有及时、明确地告知程序，客户带不全所需的资料，就容易跑冤枉路。”有些客户在办理赔偿手续时，因为不知道应该找谁询问，还会轻信社会上一些所谓的“知情人”，按照他们的建议擅自修改资料，甚至将个人证件等交由他们帮忙办理。“这种方式是很危险的，如果保险公司对客户的资料产生疑问，也会大大增加理赔的时间。”同时，保险公司业务员没有将相关条款向客户解释清楚，如果客户没有看清合同条款，在理赔时就容易和保险公司出现分歧，甚至出現得不到理赔的现象。

王绪瑾表示，保险服务化是我国保险市场未来发展的一大趋势。保险服务是保险承保、理赔、防灾防损及其附加服务的总称，同时包括保险售前、售中、售后等一系列服务。所谓服务化，就是以客户服务为中心。从目前的情况来看，保险售前和售中服务做得比较好，售后服务还需要加强。保险业务员的培训也至关重要：“业务员拥有了专业知识和服务意识，从受理赔案转变为主动处理赔案，才能为客户答疑解惑，帮助其更快、更好地完成赔付流程。”

解决好理赔难的几点建议

理赔难已经不是保险企业单一的问题，而是涉及市场中的多方参与主体，需要各方的共同努力，一同改善行业“理赔难”的顽疾。

加强内控合规建设和信息披露力度

保险公司可以通过完善内部管理制度，建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。同时加大企业的透明度，对经营情况和产品情况进行及时、完整的披露，让社会公众掌握公司、产品和市场情况等重要信息，改变投保人因听取业务人员一面之词而导致销售误导的问题。

监管机关制定行业标准，引导舆论导向，打击保险骗赔。

诚实守信是所有市场主体需恪守的基本道德

保险公司作为经营风险的特殊企业，恪守诚信原则对其商业经营活动具有非同寻常的意义。就保险公司来说，鉴于保险关系的特殊性，对其的诚信要求理应高于一般的民事活动，出于公众的依赖，保险公司本应是最讲诚信的公司。现在，部分人之所以对保险业心存疑虑，主要原因在于个别保险公司因诚信缺失而导致的惜赔、拖赔甚至无理拒赔的“理赔难”现象。游说保险时，将其产品吹得天花乱坠；轮到理赔时，却消极推诿，对客户冷漠以待，如此不讲诚信，无异于自毁声誉、自断前程。

由此看来，理赔并不是短期就能得到改善的问题，需要市场参与主体的多方努力，并且它也会随着市场的发展和成熟趋向健康有序。但是不管怎样，在市场经济环境下，消费者具有绝对的主导权，以人为本，服务好客户，着实解决消费者理赔痛点，必定能够获得更强的市场竞争力。