超滤曲线联合钠曲线对糖尿病肾病血液透析低血压的影响

刘培培+韩华林+庞厚芝+魏敏+刘琳琳+田景友

[摘要] 目的 探讨使用超滤曲线配合钠曲线模式对糖尿病肾病血液透析患者透析过程中低血压的影响及临床疗效。方法 选择2016年1—11月行维持性血液透析治疗中易出现低血压的糖尿病肾病患者18例作为研究对象，采取自身对照，按照单数透析次数为观察组，采用Fresenuis4008S透析机的内置超滤曲线模式（3）及钠曲线模式（3）；双数为对照组，采用常规标准血液透析，匀速超滤；观察1个月，分别108例次，统计两组透析前后的血压变化及血液透析结束时的超滤量。结果 对照组低血压发生率48.1%，试验组低血压发生率25.9%，试验组明显低于对照组（P<0.01）。超滤总量对照组和试验组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，试验组透析前及透析1、2 h 血压变化比较差异均无统计学意义 （P>0.05）。试验组透析 3 h 和透析结束时血压明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组与对照组透析前后血清钠离子浓度差异无统计学意义（P>0.05）。结论 针对糖尿病肾病患者采取超滤曲线配合可调钠曲线透析方式及其他积极有效的防治措施，可明显提高糖尿病肾病患者的生活质量和生存率，可以在临床应用中广泛推广。

[关键词] 超滤曲线；钠曲线；血液透析；糖尿病肾病

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）04（b）-0172-02

血液透析是肾功能衰竭的一种重要的替代治疗方法，血液透析相关性低血压是较常见的透析即刻并发症，尤其是糖尿病肾病患者[1]。目前临床一般采用可调钠模式、低温透析模式等，但有一定的局限性。近年来，采用超滤曲线联合钠曲线模式，可有效改善糖尿病患者血液透析相关性低血压的发生率。为此，2016年1—11月对有低血压倾向的糖尿病肾病血液透析患者采用自身对照，进行超滤曲线联合钠曲线血液透析，观察它们对透析中低血压的影响和临床效果，取得了较好的疗效，明显减少了并发症的发生率，提高了糖尿病肾病患者血液透析的耐受性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择江苏省中医院血液透析中心进行维持性血液透析的糖尿病肾病患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断为糖尿病肾病患者并进行规律性血液透析≥3個月；②患者在近1个月内透析中低血压发生率≥30%，低血压判定标准为透析前血压正常或高血压患者，在透析中平均动脉压下降≥30 mmHg或者收缩压降至90 mmHg以下，伴或不伴有低血压临床症状；③自愿接受钠曲线及超滤曲线透析。共入选18例，其中男性11例，女性7例，平均年龄（66.0±14.5）岁。均采用低分子肝素钠抗凝，其中自体动静脉内瘘15例，半永久性深静脉置管3例。在观察期间患者用药情况维持不变。

1.2 研究方法

该试验应用德国进口Fresenius-4008s透析机进行常规碳酸氢盐透析，透析器为尼普洛-130 G。透析液流速为500 mL/min，透析液温度为36.5℃，血流量为200～260 mL/min。18例患者入选后进行自身对照，设单数透析次数为观察组，采用内置超滤曲线（3）（即超滤率呈三阶梯形水平下降）和内置钠曲线模式（3）（呈三阶梯水平下降，起始透析钠浓度为150 mmol/L，结束时钠浓度138 mmol/L）。双数为对照组，采用常规透析模式，钠离子浓度140 mmol/L，透析液温度36.5℃。透析超滤量设定为测量的体质量-干体质量+0.2。

1.3 研究指标

患者透析观察1个月，两组分别108例次，正常监测透析前后及透析中每小时的血压1次，如有低血压临床症状随时监测，其中任何1次符合低血压标准即判定为透析相关低血压。监测透析前后血清钠浓度，记录每位患者每次透析的超滤量。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料[n（%）]表示，应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低血压发生率及超滤量比较

两种透析模式均完成透析108例，对照组发生低血压52例次，发生率48.1%，试验组发生低血压28例次，发生率25.9%，试验组低血压发生率明显低于对照组（P<0.01）。试验组超滤总量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组透析前、后血清钠浓度的变化

对照组与试验组透析前、后血清钠离子浓度差异无统计学意义 （P>0.05），见表 2。

2.3 两组透析前、透析过程中和透析后血压变化及低血压发生率比较

与对照组比较，试验组透析前及透析1、2 h 血压变化比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组透析 3 h 和透析结束时血压明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

3 讨论

糖尿病是血液透析患者出现透析相关低血压的高危因素，其主要原因有[2-4]：①糖尿病肾病患者存在不同程度的自主神经病变， 当透析脱水引起血容量下降时， 不能引起静脉与小动脉有效的相应收缩。②透析超滤除水过多过快，毛细血管不能及时代偿再充盈， 引起有效血容量不足， 导致低血压。③糖尿病肾病患者贫血、食欲减退、营养不良、低蛋白血症等， 使血液透析患者对透析的耐受性下降。④患者透析过程中进餐， 使得消化系统血管扩张， 使外周循环血量减少， 致使血压下降。

该实验采用的超滤曲线分3个阶段进行超滤，超滤率逐渐下降，毛细血管能够有效地再充盈，使低血压的发生率下降。目前国内多采用高钠透析预防透析相关低血压，但大多数患者会有口渴症状，导致透析间期体质量增加过多，更易引发透析相关性低血压。该实验应用超滤曲线配合可调钠曲线透析，在开始透析时使用高钠透析有助于提高血浆晶体渗透压，使液体从细胞内向细胞外转移，增加血浆充盈，在透析结束时钠浓度逐渐降至正常，透析前后血清钠浓度没有明显差异，既能有效防止低血压的发生，又能防止透析间期的体质量增加过多。另外有报道：预防糖尿病肾病患者血液透析相关低血压，最好维持血糖在10 mmol/L左右[5]。因为采用的是无糖透析液， 患者在透析过程中会丢失大量的糖。因此指导患者适时适量进餐， 或减少胰岛素用量，监测血糖变化，必要时给予高张葡萄糖溶液也是预防低血压的措施之一。对糖尿病患者应加强热量和蛋白质的补充， 纠正贫血， 也有利于稳定患者的血压。综上所述，针对糖尿病肾病患者采取超滤曲线配合可调钠曲线透析方式及其他积极有效的防治措施，可明显提高糖尿病肾病患者的生活质量和生存率，可以在临床应用中广泛推广。

[参考文献]

[1] 王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：589-599.

[2] Sherman RA. Intradialytic hypotension： an overview of recent， unresolved and overlooked issues[J].Semin Dial，2002， 15：141-143.

[3] Donauer J. Hemodialysis-induced hypotension： Impact of technologic advances[J]. Semin Dial，2004，17：333-335.

[4] 王海燕[M].肾衰竭.上海：科学技术出版社，2003：79-81.

[5] Abe M， Kaizu K， Matsumoto K. Plasam insulin is removed by hemodialysis： Evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with orwithout glucose[J]. Ther Aper Dial，2007，11：280-287.

（收稿日期：2017-01-23）