肿胀技术在小儿大面积烧伤手术中的应用①

刘建云，刘 军，刘怡君

(1.甘肃省人民医院烧伤科，甘肃 兰州 730000;2.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007)

肿胀技术在小儿大面积烧伤手术中的应用①

刘建云1，刘 军1，刘怡君2

(1.甘肃省人民医院烧伤科，甘肃 兰州 730000;2.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007)

目的：探讨小儿大面积烧伤在不同时间进行一次性削痂植皮手术时运用注液肿胀止血法减少削痂过程中失血的临床效果观察。方法:观察组17例应用注液肿胀止血法止血,伤后7d内手术; 对照组11例应用常规电凝止血和肾上腺素纱布止血,观察两组患者手术时机、手术失血量的关系及止血效果。结果:伤后7d内手术的患者应用注液肿胀止血法止血失血量明显少于7d后手术的患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论:在伤后7d内烧伤植皮手术中应用注液肿胀法，可明显减少削痂过程中的失血量。

小儿烧伤；手术时机;肿胀液;出血;止血；削痂

烧伤削痂植皮手术，即使是可以上止血带的四肢，术中出血量也较多，对不能上止血带的躯干部削痂，更需要考虑术区失血过多的问题。头皮取皮术、小面积烧伤切痂术中运用注液肿胀止血法可明显减少出血报道较多[1～3]。对于小儿大面积烧伤一次性削痂植皮手术，运用注液肿胀止血法报道较少。笔者应用注液肿胀止血法治疗小儿大面积烧伤,行一次性削痂植皮手术，在控制术区出血方面效果良好,但要把握好手术时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共37例均为大面积烧伤，烧伤面积40%～55%。烧伤部位在颈、胸、背、臀部及四肢。其中男28例，女9例，年龄最大5岁，最小2岁，其中背部26例，胸部11例，削痂最大面积40%TBSA，最小10%TBSA。将37例患儿随机分为观察组17例,对照组11例,均应用注液肿胀止血法止血。

1.2 肿胀液配制

生理盐水800～1000mL加肾上腺素0.5～1mg。

1.3 方法

手术均在全麻下进行。术区常规用5%聚维酮碘(碘伏)消毒，铺无菌巾保护术野，用10mL注射器在手术区痂皮下注入肿胀液，使痂皮下充分均匀肿胀、膨隆。不能注射过深。平均注液量1.0～1.5mL/cm2[4]。注射肿胀液后用滚轴刀削痂，深二度创面可见创基呈白色，三度创面削痂至浅筋膜层，术中可见较明显的肿胀液渗出，无渗血或出血很少(见附图)。出血常见于三度创面削痂,有皮肤穿支血管出血,必需行电凝止血。3%双氧水、生理盐水交替冲洗术区3遍后待植皮。头部供皮区注液后，用电动取皮机取刃厚皮。头部供皮区常规凡士林油纱布、无菌辅料覆盖加压包扎。刃厚皮修剪为1cm×1cm小皮片，移植于胸部或背部术区，或将打孔的得膜建(无菌生物护创膜)[广东冠昊生物科技股份有限公司，国食药监械(准)字2013第3641002号)]覆盖创面，生理盐水湿绷带或网眼纱固定皮片或得膜建，无菌辅料覆盖加压包扎。术后3～4d只需及时更换外层辅料，常规换药治疗。供皮区术后第4天，仅保留最内层凡士林油纱布，行半暴露即可。对照组均给予小皮片移植。

1.4 观察指标

1.4.1 术中出血量：术中出血量(ml/%TBSA)=[血纱布质量(g)-干纱布质量(g)]÷每毫升全血质量(g/mL)×削痂面积(%TBSA)。应用电子天平称量。

1.4.2 手术时机：烧伤后第一次安排削痂植皮手术的时间(d)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 观察组失血量明显少于对照组,而且伤后7d内手术的患者应用注液肿胀止血法止血,失血量明显少于7d后手术的患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组术中胸部或背部术区渗血很少，三度创面削痂后较大的穿支血管有少量出血，需电凝止血. 术中输浓缩红细胞0.5单位,头皮无渗血.术后术区渗出较多，术区辅料术后一天之内有渗出，仅为浆液性的渗出，无血性渗出。覆盖人工皮得膜建者, 术后2d换药1次,直至人工皮自行脱落。植皮者术后3d更换外敷料，平均3d换药1次，直至创面愈合。头皮供皮区一般8～9d即愈合。对照组术中渗出血较多,术中输浓缩红细胞1～1.5单位,术后部分皮片下有皮下积血,皮片失活形成创面,换药治愈。

2.2 两组手术时机、手术失血量的关系比较

见表1。

表1 两组手术时机和失血量比较

注：组间比较差异有统计学意义，P<0.01。

典型病例 例1 患者，男，3岁。肉汤烫伤颈部、双侧胸部、背部、双臀部、四肢50%TBSA，Ⅲ度30%。伤后4h入院。经积极补液抗休克、抗感染治疗，休克期平稳渡过。于伤后第6天在全麻下，取俯卧位，应用肿胀技术行背部、侧胸部削痂植皮术，头部取皮术，术中用肿胀液：背部及侧胸部生理盐水800mL加肾上腺素0.5mg；头皮：生理盐水500mL加肾上腺素0.5mg。术中躯干出血约20mL，手术顺利，术中心率、血压、血氧饱和度无异常变化。术后均无心率、血氧饱和度、血压异常变化。术后所有术区术后一天之内有渗出，仅为浆液性的渗出，无血性渗出。术后3d更换外层辅料，常规换药治疗，植皮100%成活。供皮区术后第9d愈合。

图1 削痂植皮治疗小儿大面积深Ⅱ度Ⅲ度烧伤创面图A1 背臀侧胸部术前创面 图A2 背部侧胸部术中注射肿胀液削痂后图A3头部取皮后 图A4 背臀侧胸部创面愈合

例2患者，男，3岁。肉汤烫伤胸、腹、背部、双臀部、双下肢40%TBSA，深Ⅱ度. 伤后5h入院。经积极补液抗休克、抗感染治疗，休克期平稳渡过。于伤后第4d在全麻下，应用肿胀技术行胸腹背部、双臀部、双下肢削痂人工皮覆盖。术后2d首次更换外敷料，之后，隔日换药，术后23d创面愈合。随访1年瘢痕增生。

图2 削痂保留变性真皮覆盖人工皮治疗小儿大面积深Ⅱ度烧伤创面a. b.术前创面c.d.术中削痂后保留变性真皮 e.f.术后3d.g.h.术后20d人工皮自然脱落，创面愈合

4 讨论

手术切削痂的目的是为了一次尽量去除大部分坏死组织,使残留坏死组织对生命威胁减少到最低限度.但削痂手术创面有弥漫性渗血，止血较困难，广泛渗血严重影响患儿的循环系统及内环境的稳定，容易诱发脏器并发症甚至危及生命。小儿大面积深度烧伤手术风险高而且耐受性差，术中迅速彻底的止血，维持生命体征平稳即非常重要。本组一次性削痂面积最大达到40%TBSA,术中术后患儿病情稳定,与术中应用肿胀技术减少术区失血，保证了手术质量关系密切。

一般切削痂手术，黎鳌等估计无法使用止血带的躯干、头面部出血量约为肢体的1.5倍[5]。若要减少失血，只能要求手术操作(取皮、削痂、止血)尽快完成。术中术区创面广泛渗出血必然影响手术操作视野，易使坏死组织残留或削痂过深，导致手术质量不能保证。对躯干部无法上止血带的部位，常规削痂术中失血都非常明显，文献报道[6]四肢手术切痂出血量每1%总体表面积为48mL，躯干为91mL。 儿童因细胞外液量大，每日液体交换量高于成人，维持体液平衡较成人差。对失血失液表现的较敏感，方之扬等研究小儿术中失血约50～60mL[7]，即出现口唇苍白，心率加快等休克样表现。肿胀液注射于术区后，术区渗出血很少，使手术操作能够保质保量。有报道参照文献配制肿胀液[8](生理盐水1000mL加肾上腺素2mg)，本组观察组配制肿胀液躯干部：生理盐水800～1000mL加肾上腺素0.5～1mg；头皮：生理盐水500mL加肾上腺素0.5mg，已完全可以达到止血目的。对照组创面区域用同样的肿胀液量,但渗出血较多.在削痂过程中因削除了含有大部分肿胀液的坏死组织，因而肾上腺素的实际吸收量少。肿胀技术可使手术中削痂、取皮区出血明显减少，术后术区仅仅是大量浆液性渗出，可以减少手术用血量，降低费用。肿胀法的术区愈合时间与常规削痂无差别。

大面积小儿重度烧伤较成人更难治疗。休克期过后，大面积坏死组织的尽早去除是后续治疗是否成功的关键。重度、特重度烧伤患者削痂植皮手术多在休克期过后，伤后3～7d开始[9]。本组总结，手术时机易早不宜晚。在休克期过后即伤后第5～6天较好，此时，皮下或痂下组织肿胀，血管被压迫，手术出血也较少，术中再进行肿胀技术止血，将更好的达到手术少出血的目的。创面在7d以后因血管增生及炎症充血反应使手术渗出血增加,本组在同等量肿胀液下, 在受伤7天以后手术者失血量明显增多。

总之，肿胀技术可减少术区失血，保证手术质量，使止血工作量减少，手术操作趋于简单，缩短了手术时间；术中不需因手术区的失血而备很多血，节省用血；为大面积烧伤后续治疗创造了条件；降低了患者医疗费用等多方面明显优点。适用于小儿大面积烧伤植皮手术中运用。可作为常规削痂植皮方式推广使用。但要把握好手术时机.

[1]李孝建，刘锡鳞.注液肿胀止血法在头部取皮术中的应用[J].暨南大学学报·自然科学与医学版,2000,21(6)：62-63

[2]沈祖尧，王乃佐，马春旭，等.烧伤手术区注液肿胀止血法[J].中华烧伤整形外科杂志，1998,14(1)：65-66

[3]蔡少甫，郑庆办，陈锦河，等.275例烧伤削切痂植皮术中止血方法的分析[J].中华烧伤杂志，2005,21(1):71-72

[4]Mayer T,Charles V,Romon Z,et al.Techniques to minimize blood loss and simplify postoperative care of bottock skin grafts donor site[J].Plast Reconstr Surgery,1996,97:1311-1341

[5]黎鳌. 黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001:219-224

[6]杨之俊.烧伤治疗学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1989:373

[7]方之扬.烧伤理论与实践[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，1989:572

[8]吕国忠，顾在秋，朱宇刚，等.注液肿胀法止血在烧伤手术中的应用[J]. 中华烧伤杂志，2004,20(6):371

[9]杨宗城.中华烧伤医学[M].北京：人民卫生出版社，2008:221

Highlights :Objective:To study the use of liquid injection hemostasis swelling clinical effect to reduce blood loss during eschar in pediatric extensive burn at one-time cut excision surgery at different times.Methods:17 patients in the observation group were treated with injection swelling haemostasis within 7 days after injury； 11 cases in the control group used conventional electriccoagulation hemostasis and epinephrine hemostatic gauze.The operative time and blood loss and hemostatic effect were observed between two groups of patients .Results:The blood loss was less than 7 days after the surgery within 7 days of surgery after injury with the application of liquid injection hemostasis swelling. There was significant difference between two groups (P<0.01).Conclusion:Application of liquid injection swelling method of burn skin grafting operation can significantly reduce blood loss during eschar, within 7 days after the injury.

Application of tumescent technique in pediatric patients with large area burn

LIUJian-yun1,LIUJun1,LIUYi-jun2

(1.Department of Burns, Provincial People’s Hospital,Lanzhou 730000,China;2.Jiamusi University, Jiamusi 154007,China)

pediatric burn;the timing of surgery;tumescent;bleeding;hemostasis;eschar

刘建云(1967～)男，甘肃武威人，学士，副主任医师。

R729

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1008-0104(2017)04-0090-03

2016-10-10)