锁定联合非锁定双直型重建钛板垂直固定治疗肱骨髁C型骨折的临床研究①

陈培东，解云川

(佳木斯大学附属第一医院骨外三科，黑龙江 佳木斯 154003)

锁定联合非锁定双直型重建钛板垂直固定治疗肱骨髁C型骨折的临床研究①

陈培东，解云川

(佳木斯大学附属第一医院骨外三科，黑龙江 佳木斯 154003)

目的:探讨经肱三头肌舌形瓣入路，锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定与Y形及双重建钢板平行固定在治疗肱骨髁C型骨折中临床疗效。方法:分别用锁定联合非锁定双重建板垂直、Y形钢板及双重建板平行固定治疗肱骨髁C型骨折患者59例，双钢板垂直组27例；Y形钢板组15例；双钢板平行组17例。对比术中出血量和手术时间；术后并发症、骨折愈合时间；术后肘关节功能恢复情况。结果:所有患者随访3～12个月，Mayo肘关节功能评估：A组优18例、良6例、可2例、差1例；优良率88.89%。B组优4例、良5例、可4例、差2例；优良率60.00%。C组优11例、良4例、可1例、差1例；优良率88.23%。结论:锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定较Y形钢板和双钢板平行固定治疗肱骨髁间骨折术后功能恢复好。

锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定；Y形钢板；双钢板平行固定；肱骨髁C型骨折

肱骨髁C型骨折为较复杂肘关节内损伤。复位和固定困难，主要采用手术治疗[1]。回顾分析本院自2010-03～2016-10，采用锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定、Y形钢板固定和双重建板平行固定，治疗该型患者59例。对照和分析三种常用手术方式的疗效区别。

1 资料和方法

1.1 一般资料

59例患者男24例，女35例；年龄19～72岁；跌倒伤27例、车祸伤17例、高处坠落伤15例；均为闭合伤，无尺神经损伤症状表现。骨折类型按AO分型:C1型(关节简单骨折、无干骺端粉碎)13例；C2型(关节简单骨折、干骺端简单骨折) 28例；C3型(关节粉碎骨折、干骺端简单或粉碎骨折)18例。手术时机分急症、择期手术。根据内固定方式不同分组：锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定组(A组)27例；Y形钢板组(B组)15例；双钢板平行固定组(C组)27例。对照三组患者性别、年龄、AO骨折分型、致伤原因、手术时机之间无统计学差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

臂丛麻醉；仰卧或侧卧位。患上臂绑无菌气囊止血带；屈患肘于胸前。常规术区消毒和铺单；肘后正中纵行切口；游离、保护尺神经。肱三头肌舌状瓣入路；充分显露关节囊和骨折端[2]。解剖复位滑车与肱骨小头关节面；先固定较易复位的一侧柱，再固定对侧柱。C3型骨折严重粉碎，先复位固定近端骨块。复杂髁间“转变”为髁上骨折，再按髁上处理。A组：3.5mm重建钛板精准预弯后置于内侧嵴的内侧缘(近矢状面)，锁定钛板置于外侧柱的背面(近冠状面)，双钢板呈90°平面垂直固定。钢板近端处于不同平面，减少肱骨干应力，避免钢板近端骨折[3]。B组：精确塑形后于肱骨远端背侧放置“Y”型接骨板，每髁不少于2枚固定螺钉。钢板位置过低时占位鹰嘴窝影响伸肘。C组：重建板置于肱骨内上髁嵴表面和外侧柱外侧，双板平面呈160°似“平行”固定[4]。术中C臂X线机监测，避免螺钉入关节。骨质缺损明显，必要时植骨。屈肘90°石膏外固定[5]。术后24～48h内拔除引流管。抗生素应用24～72h预防感染，口服NSAIDs类药物吲哚美辛2周,预防骨化性肌炎，术后3～4周逐渐功能锻炼。

1.3 观察指标

对比手术时间、术中出血量；并发症及术后骨折愈合时间；术后1年Mayo肘关节功能指数评分[6]，优：≥90分，良：75～89分，中：60～74分，差：≤59分。

1.4 统计学方法

2 结果

手术时间：A组(105.48±7.056)min、B组(124.79±7.457)min、C组(110.08±8.639)min，组内P=0，有统计学差异。术中出血量(表6)：A组(169.05±13.97)mL、B组(180.79±9.045)mL、C组181.30±11.21)mL，组内P=0，有统计学意义。临床愈合时间8～14周(表6)：A组(8. 63±0.82)周、B组(10.09±0.94)周、C组9.36±1.08周，组内P=0，有统计学意义。见表1。晚期并发症见表2：A组2例、B组7例、C组1例，P=0.002，差异有统计学意义。Mayo肘关节功能评估见表3：A组：优18例、良6例、可2例、差1例；优良率88.89%。B组：优4例、良5例、可4例、差2例；优良率60.00%。C组：优11例、良4例、可1例、差1例；优良率88.23%。P=0.018，差异有统计学意义。组内两两间比较：A组与B组比较，P=0.017；A组与C组比较，P=1；B组与C组比较，P=0.07。结合优良率大小，得出结论：术后肘关节功能恢复双钢板垂直固定组和平行固定组不存在显著统计学差异；双钢板垂直和平行固定术后肘关节功能恢复明显优于Y形钢板固定。(P<0.05，差异有统计学意义；检验水准α=0.05“BONFERRONI”校正后，P<0.05，差异有统计学意义)

表1 手术时间、术中出血量、骨折愈合时间对比

注：各指标经单因素ANOVA检验、多重比较，P值都为0(P<0.05，差异有统计学意义)[HT5]

单因素ANOVA检验的多重检验，对检验水准α进行“BONFERRONI校正”， α=0.05/3=0.017。(两两比较P<0.017，差异有统计学意义)。

表2 晚期并发症(例)

注：经χ2检验分析，P=0.002 (P<0.05，差异有统计学意义)。R*C行列卡方中两两比较对检验水准α进行“BONFERRONI校正”， α=0.05/3=0.017。A、B组比较：经χ2检验分析，P=0.003(P< 0.017，差异有统计学意义)。

A、C组比较：经χ2检验分析，P=0.845(P> 0.017，差异无统计学意义)。

B、C组比较：经χ2检验分析，P=0.013(P< 0.017，差异有统计学意义)。

表3 Mayo肘关节功能评估

注：经Kruskal-Wallis H检验分析，P=0.018(P<0.05，差异有统计学意义)

A、B组比较：P=0.017(P< 0.05，差异有统计学意义)。

A、C组比较：P=1 (P> 0.05，差异无统计学意义)。

B、C组比较：P=0.07 (P> 0.05，差异无统计学意义)。

3 讨论

3.1 各内固定方式特点

Y形钢板缺点： Y形分叉处角度固定；单平面设计，不能形成有效加压，抗应力作用较差，难符合肱骨远端解剖要求；占位鹰嘴窝使伸肘受阻挡；分叉交接处应力相对集中，受剪力易断板。不能维持严重粉碎骨折解剖复位和坚强内固定的要求。AO推荐的垂直放置优点如下[7]：①尺侧钢板支撑肘关节体系稳定，预防内翻畸形。桡侧锁定钢板维持前倾角、屈肘时后方张力带作用，伸肘提供后方支撑作用。符合肘关节生物力学特点。②桡侧板远端螺钉可自后向前固定肱骨小头并可固定外侧柱冠状面骨折，严重粉碎的内侧骨折也较容易完成相对完整的外侧柱骨块的复位及固定。③锁定钢板骨膜血供损伤小，有较好的把持力和角稳定性，可早期功能锻炼；可避免普通钢板螺钉的松动。据Helfet等生物力学研究，固定刚度及抗疲劳最强的是双钢板90°平面垂直，力学性能明显优于平行放置钢板[8]。双钢板平行内固定：①形成类似“拱门”的挤压效应提供稳定。加强了骨折端的固定和稳定性。Schwartz、Arnander 等[9]实验证明，平行固定能抵抗矢状面弯曲应力。②粉碎且骨块体积较小者，平行螺钉拉力易导致髁间窝骨折块移位不能有效固定。较多的螺钉会引起骨折块劈裂，且螺钉间干扰不利于骨折块复位、固定。③髁间窝骨质薄螺钉易进入鹰嘴窝和冠状窝，不利于术后功能恢复。

3．2 手术入路的选择

常选手术入路：尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌状肌瓣入路和肱三头肌内外侧联合入路、肱三头肌劈开入路。各入路均有利弊，选择存在争议并无统一标准。肱三头肌舌形肌瓣入路清楚显露尺神经，方便橡皮条牵拉保护，减少尺神经损伤的可能性，增加手术视野利于操作；同时避免了鹰嘴截骨的有创损伤以及截骨后骨不愈合、畸形愈合的可能，患者可接受性强。鹰嘴截骨入路缺点：尺骨鹰嘴截骨虽可提供较好的术野，但桡骨小头前方显露欠佳。人为骨折破坏了伸肘装置稳定性，在截骨、固定和愈合过程中都会发生较多并发症。电锯截骨使部分骨量丢失，尺骨鹰嘴短缩易复位不良。手术时间增长；内固定松动致创伤性关节炎的发生率也较高。术前要充分取得患者及家属理解，患者较难接受尺骨鹰嘴截骨、固定。

3．3 尺神经前置与植骨

尺神经前置适应证：(1)钢板靠近尺神经行程；(2)尺神经有原始损伤。是否尺神经前置，暂无统一定论，文献报道不一。据黄雷等研究：尺神经炎的发生与是否前移不相关；Ruedi等研究证实尺神经前置易导致术后尺神经麻痹时间延长，无明确必要性不推荐预防性前置。本研究3组患者均不符合尺神经前置适应症，故术中均不前置尺神经。术后预防性应用甲钴胺等营养神经药物，减少尺神经炎的发生。适宜植骨恢复关节面完整和光滑。笔者认为骨质无明显缺失者，可不予植骨；骨折粉碎严重、较大骨质缺损者，植骨利于关节面解剖形态恢复和骨折愈合。

4 结论

对照三种术式治疗肱骨髁C型骨折：(1)锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定、双重建钢板平行固定较Y形钢板固定，固定更加牢靠，更有利于术后功能恢复。(2)锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定对比双重建钛板平行固定、Y形钢板固定，具有手术操作简单、用时短，出血量少；骨折愈合时间短；并发症少。(3)锁定联合非锁定双重建钛板垂直固定和双重建钢板平行固定的肘关节功能恢复不存在显著差异，术后肘关节功能恢复情况较好且明显优于Y形钢板固定。(4)本研究病例数量较少，随访资料相对欠完善，有待后期增加样本量继续分析研究与探讨。

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Highlights：Objective:To investigate the clinical effect of three kinds of different fixation methods (locking and non locking plates, Y-type steel plate and double plates) for intercondylar humeral fractures via the triceps tongue shaped flap approach. Methods:Fifty nine patients with adult humeral intercondylar fracture were divided into three groups. The locking and non locking plates vertical fixed group has 27 cases, Y-shape plate fixed group includes 27 cases, and the double plates parallel fixed group contains 17 cases. The following aspects were analyzed: bleeding during operation, operation time, postoperative complications, the time of fracture healing, postoperative function of elbow joint.Results:All patients were followed up for 3-12 months. According to Mayo elbow scoring system, A group: excellent in 18 cases, good in 6 cases, fair in 2 cases and poor in 1 cases, the excellent and good rate was 88.89%. B group: excellent in 4 cases, good in 5 cases, fair in 4 cases and poor in 2 cases, the excellent and good rate was 60.00%. C group: excellent in 11 cases, good in 4 cases, fair in 1 cases and poor in 1 cases, the excellent and good rate was 88.23%.Conclusions: Comparing with the Y-shape plate fixation and the double plates parallel fixation, treatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using the locking and non locking plates vertical fixation technique has good therapeutic effects.

Clinical study of locking and non locking reconstruction plates vertical fixation for treatment of humeral intercondylar fractures (Type C)

CHENPei-dong,XIEYun-chuan

(Department of 3rd Orthopedics, First Affiliated Hospital of Jiamusi University , Jiamusi 154003, China)

the locking and non locking plates vertical fixation-shaped plate;the double plates parallel fixation;humeral intercondylar fractures (Type C)

佳木斯大学科研项目，编号：13Z1201546。

陈培东(1986～)男，山东泰安人，学士，在读硕士研究生，医师。

解云川(1970～)男，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:Xieych8466@163.com。

R683.41

B

1008-0104(2017)04-0040-03

2016-11-01)