笑气麻醉用于无痛结肠镜有效性和安全性的Meta分析

冯 如, 费素娟

1.徐州医科大学, 江苏 徐州 221002; 2.徐州医科大学附属医院消化内科

笑气麻醉用于无痛结肠镜有效性和安全性的Meta分析

冯 如1, 费素娟2

1.徐州医科大学, 江苏 徐州 221002; 2.徐州医科大学附属医院消化内科

目的 评价笑气麻醉用于无痛结肠镜的临床疗效及安全性。方法 检索收集PubMed、中国知网(CNKI)、维普资讯网(VIP)、万方数据库、中国生物医学数据库建库至2016年8月发表的关于笑气麻醉用于无痛肠镜的随机对照试验(RCTs)，按照Jadad量表系统评价纳入文献的质量并提取资料，采用Stata 12.0软件进行统计分析。结果 共纳入9篇文献，其中542例接受笑气麻醉(笑气组)，520例接受丙泊酚麻醉(丙泊酚组)。Meta分析结果显示：与丙泊酚麻醉相比，笑气麻醉清醒时间更短，麻醉中平均动脉压更高，在满意度方面，笑气组优于丙泊酚组；镇痛效果、操作时间、麻醉前中后心率、血氧饱和度及不良反应，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在无痛肠镜检查中，笑气麻醉具有清醒时间短、恢复快、无呼吸循环抑制等优点，与丙泊酚有相同的镇静镇痛效果，笑气麻醉是较安全有效的方法，尤其适用于丙泊酚静脉麻醉禁忌证患者。

氧化亚氮; 丙泊酚； 无痛结肠镜; Meta分析

电子肠镜已成为目前临床对肠道疾病重要的检查、治疗手段，但在检查过程中不少患者出现腹胀、腹痛，甚至导致检查不能进行，影响了检查实施及肠镜下的治疗[1]。结肠镜是检查及治疗肠道疾病的重要检查方法，但在检查过程中常受限于医师技术水平、患者情绪紧张、肠道痉挛、肠道结构异常等情况影响，因此采用有效的麻醉方式至关重要。目前临床上无痛结肠镜检查主要采用丙泊酚/异丙酚静脉麻醉，丙泊酚/异丙酚是近年来备受推崇的静脉麻醉药，起效快、诱导平稳，具有一定的镇静、镇痛作用，但也有文献[2]报道，异丙酚对呼吸、循环系统有一定的抑制作用。笑气即氧化亚氮(N2O)，是常用的吸入性镇痛药，目前主要应用于无痛人工流产和牙科门诊等[3-4]。笑气麻醉镇痛效果好、麻醉效果弱，已应用于胃肠镜检查。本文通过对近年来国内外关于笑气麻醉在无痛肠镜中应用的收集、整理，运用Meta分析比较笑气麻醉与丙泊酚/异丙酚静脉麻醉在结肠镜检查中的临床应用效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 参照Cochrane协作网制定的检索策略进行检索，计算机检索万方数据库、中国知网(CNKI)、维普资讯网(VIP)、PubMed、中国生物医学数据库，中文检索词为“笑气”、“结肠镜”，英文检索词“nitrous oxide”、“colonoscopy”。检索起止时间均为建库至2016年8月。手工检索相关期刊以发现潜在符合纳入标准的研究。

1.2 文献纳入标准 (1)有关笑气与结肠镜检查的前瞻性随机对照临床试验(RCTs)；(2)文献中至少有一项或一项以上下列观察指标：镇痛效果、操作时间、苏醒时间、心率、血氧饱和度、平均动脉压、满意度、不良反应等；(3)研究对象为无笑气镇静禁忌证的成年人(≥18岁)；(4)试验组为笑气麻醉，对照组为丙泊酚/异丙酚静脉麻醉；(5)所有纳入文献均为中文或英文。

1.3 文献排除标准 (1)非原始数据研究或原始数据记录不完整的文献；(2)动物实验、临床前实验、回顾性分析、非同期对照试验；(3)研究对象合并其他系统疾病；(4)试验组联合其他镇静药物进行结肠镜检查。

1.4 数据提取 采用统一定制的数据表，按照第一作者、发表时间、例数、干预措施、效应指标提取纳入文献的数据资料。效应指标包括：镇痛效果、操作时间、清醒时间、心率、血氧饱和度、平均动脉压变化、满意度、不良反应。如有争议，通过与第三方讨论解决分歧。

1.5 纳入文献的质量评分 由研究者采用Jadad评分标准对纳入文献的质量进行评价，评价内容主要包括：随机、双盲、失访。最高评分为5分，最低评分为0分。

1.6 统计学处理 采用Stata 12.0统计软件进行Meta分析。首先采用χ2检验评估各临床试验的异质性，当P>0.05且I2<50%时，表示试验结果不存在异质性，采用固定效应模型分析；当P<0.05且I2>50%时，表示结果存在异质性，采用随机效应模型分析。计数资料采用CR，连续型变量采用MD为评价指标，所有效应量均计算其95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。采用漏斗图分析有无发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 根据检索关键词初步检索到 128篇文献，去除重复文献后49篇，通过阅读题目、关键词及摘要剔除 15篇，进一步阅读全文及评价数据完整性复筛，最终纳入9篇文献，共1 062例研究对象，其中542例接受笑气麻醉，520例接受丙泊酚麻醉。发表时间为2001年-2015年(见表1)。

2.2 纳入研究的质量评价 被纳入的9篇文献,按照Jadad量表评分1篇为高质量文献，余为低质量文献(见表2)。

表1 纳入研究的基本特征

Tab 1 The basic characteristics of included studies

纳入研究年份例数笑气丙泊酚干预措施笑气组丙泊酚组效应指标Theodorous等[5]20013435氧化亚氮浓度67%芬太尼/咪达唑仑/丙泊酚联合用药恢复时间、满意度李景等[6]20113030笑气吸入浓度50%丙泊酚/芬太尼腹痛、生命体征变化、清醒时间杨成志等[7]20126060笑气4L/min丙泊酚1.5ml/kg镇痛效果、不良反应盛颖玥等[8]20126340笑气体积分数约0.30起,每分钟加量10%丙泊酚,以1～4.5mg·kg-1·h-1维持操作时间、清醒时间、生命体征变化李玉梅等[9]20139090笑气浓度至30%～35%异丙酚2mg/kg腹痛、不良反应、生命体征、操作时间、满意率施正君等[10]20147575氧化亚氮浓度50%芬太尼0.5μg/kg,静注丙泊酚腹痛、生命体征变化范月娟等[11]20147070笑气4L/min丙泊酚镇痛效果、不良反应徐德亮等[12]20156060高浓度吸氧后逐渐增加氧化亚氮浓度异丙酚(即丙泊酚)检查成功率、操作时间、生命体征变化卢晨霞等[13]20156060氧化亚氮体积分数约0.30,后加量10%/min丙泊酚2mg/kg以1～4.5mg·kg-1·h-1速度维持生命体征变化、操作时间、清醒时间、不良反应

注：生命体征：心率、血氧饱和度、血压。

表2 文献质量评分

Tab 2 Quality score of included studies

纳入研究随机化方法双盲法退出与失访合计Theodorous等[5]2215李景等[6]1012杨成志等[7]1012盛颖玥等[8]1012李玉梅等[9]2013施正君等[10]1012范月娟等[11]1012徐德亮等[12]1012卢晨霞等[13]2013

注：实际操作中肠镜医师与麻醉医师在同一个操作室操作，待患者进行麻醉状态时肠镜医师开始操作，因此很难达到双盲，多为单盲。

2.3 镇痛效果比较 共6篇文献比较笑气麻醉与丙泊酚麻醉的镇痛效果，其中2篇文献笑气组与丙泊酚组镇痛效果均为100%，未发生数为0，因此未纳入研究。共4项[6，9-10,13]试验纳入研究，各研究间有统计学异质性(I2=76.1%，P=0.006)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，两组麻醉效果在镇痛方面差异无统计学意义(OR=0.21, 95%CI: 0.02～2.30,P=0.201)(见图1)。依次剔除纳入的研究，发现剔除文献[13]后异质性明显减小，但并不改变最终结果，阅读文献后发现此研究中不同程度腹痛例数较多，未按照有效无效镇痛分组，可能因此产生异质性。

图1 镇痛效果的Meta分析森林图Fig 1 Forest plots of analgesic effect

2.4 操作时间比较 共有4篇文献[8-9,12-13]比较笑气麻醉与丙泊酚麻醉用于无痛结肠镜的操作时间，各研究间无统计学异质性(I2=56.5%，P=0.075)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组操作时间差异无统计学意义(WMD=0.54, 95%CI:-0.02～1.10,P=0.058)(见图2)。

2.5 清醒时间比较 共有3篇文献[6,8,13]比较笑气麻醉与丙泊酚麻醉两组的清醒时间，各研究间无统计学异质性(I2=0，P=0.875)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示两组清醒时间差异有统计学意义(WMD=-6.49, 95%CI: -7.38～-5.60,P=0.000)，表明笑气麻醉比丙泊酚麻醉清醒时间短，恢复快(见图3)。

图2 操作时间的Meta分析森林图Fig 2 Forest plots of operation time

图3 清醒时间的Meta分析森林图Fig 3 Forest plots of revival time

2.6 心率比较

2.6.1 麻醉前心率的比较：各研究[6,8-10,12-13]间无统计学异质性(I2=23.6%,P=0.257)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示两组麻醉前患者心率差异无统计学意义(WMD=0.20，95%CI:-1.28～1.68,P=0.788)(见图4)。

2.6.2 麻醉中心率的比较：各研究间[6,9,12]有统计学异质性(I2=95.5%,P=0.000)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组麻醉中患者心率差异无统计学意义(WMD=9.21, 95%CI: -0.62～19.05,P=0.066)(见图5)。

2.6.3 麻醉后心率的比较：各研究[6,8-10,12-13]间有统计学异质性(I2=84.2%,P=0.000)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组麻醉后患者心率差异无统计学意义(WMD=1.92, 95%CI: -2.11～5.95,P=0.350)(见图6)。

2.7 血氧饱和度比较

2.7.1 麻醉前血氧饱和度比较：各研究[6,8-10,12-13]间有统计学异质性(I2=60.2%,P=0.028)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组麻醉前患者血氧饱和度差异无统计学意义(WMD=-0.05, 95%CI:-0.22～0.11,P=0.529)(见图7)。

图4 麻醉前心率的Meta分析森林图Fig 4 Forest plots of heart rate before anesthesia

图5 麻醉中心率的Meta分析森林图Fig 5 Forest plots of heart rate in anesthesia

图6 麻醉后心率的Meta分析森林图Fig 6 Forest plots of heart rate after anesthesia

图7 麻醉前血氧饱和度的Meta分析森林图Fig 7 Forest plots of oxyhemoglobin saturation before anesthesia

2.7.2 麻醉中血氧饱和度比较：各研究[6,9,12]间有统计学异质性(I2=81.5%,P=0.005)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组麻醉中血氧饱和度差异无统计学意义(WMD=0.43, 95%CI: -0.16～1.03,P=0.150)(见图8)。

图8 麻醉中血氧饱和度的Meta分析森林图Fig 8 Forest plots of oxyhemoglobin saturation in anesthesia

2.7.3 麻醉后血氧饱和度比较：各研究间[6,8-10,12-13]有统计学异质性(I2=99.9%,P=0.000)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组麻醉后患者血氧饱和度差异无统计学意义(WMD=0.70, 95%CI:-1.72～3.11,P=0.573)(见图9)。

图9 麻醉后血氧饱和度的Meta分析森林图Fig 9 Forest plots of oxyhemoglobin saturation after anesthesia

2.8 平均动脉压比较

2.8.1 麻醉前平均动脉压比较：各研究[6,10,12]间有统计学异质性(I2=59.3%,P=0.085)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示两组麻醉前患者平均动脉压差异有统计学意义(WMD=-2.64，95%CI:-4.94～-0.35,P=0.024)(见图10)。

2.8.2 麻醉中平均动脉压比较：各研究[6,12]间无统计学异质性(I2=0,P=0.780)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示两组麻醉中患者平均动脉压差异有统计学意义(WMD=19.89, 95%CI: 16.89～22.89,P=0.000)(见图11)。

图11 麻醉中平均动脉压的Meta分析森林图Fig 11 Forest plots of mean arterial pressure in anesthesia

2.8.3 麻醉后平均动脉压比较：各研究间[6, 10,12]有统计学异质性(I2=77.0%,P=0.013)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示两组麻醉后患者平均动脉压差异无统计学意义(WMD=2.83, 95%CI:-1.63～7.28,P=0.213)(见图12)。

图12 麻醉后平均动脉压的Meta分析森林图Fig 12 Forest plots of mean arterial pressure after anesthesia

2.9 满意度 仅有2篇文献[5,9]比较笑气麻醉与丙泊酚麻醉的满意度，各研究间无统计学异质性(I2=0,P=0.799)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组麻醉效果在满意度方面差异有统计学意义(OR=0.95, 95%CI: 0.91～1.00,P=0.044)(见图13)。

图13 满意度的Meta分析森林图Fig 13 Forest plots of degree of satisfaction

2.10 不良反应 共有6篇文献[6-9,11-12]比较笑气与丙泊酚麻醉的不良反应，各研究间有统计学异质性(I2=51.7%，P=0.066)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，两组麻醉效果在不良反应方面差异无统计学意义(OR=1.21, 95%CI: 0.65～2.26,P=0.552)(见图14)。

图14 不良反应的Meta分析森林图Fig 14 Forest plots of adverse effect

2.11 发表偏倚 采用麻醉前心率结果绘制的漏斗图基本对称，提示发表偏倚的可能性较小(见图15)。

3 讨论

结肠镜检查在肠道疾病诊治过程中起着至关重要的作用，常规结肠镜检查是在患者清醒状态下进行的，检查过程中常由于患者精神紧张、肠袢形成、肠管牵拉引起的疼痛不适导致检查中断，因而延误了疾病的及时诊断与治疗。所以无痛肠镜的开展势在必行，目前医务工作者正在寻找一种高效安全的镇静镇痛方法，这样既可以减轻患者检查的痛苦也可以降低医疗风险。

图15 纳入研究的发表偏倚漏斗图分析

目前，常用的麻醉方式主要为静脉麻醉，即单用丙泊酚或丙泊酚联合其他用药。异丙酚具有强镇静作用，有扩张外周血管、抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等功能[14-16]，起效快、持续时间短、恢复快、毒性小。丙泊酚通过激活1-丁酸(GABA)受体-离子复合物，发挥镇静催眠作用。它既可通过增强中枢抑制性神经传导，也可通过抑制中枢兴奋性神经传导发挥麻醉作用[17]。在操作过程中，丙泊酚麻醉常因考虑患者安全而达不到镇静镇痛效果从而影响肠镜检查操作，而加大麻醉剂量后会出现呼吸循环抑制等不良反应发生。在麻醉过程中需要专业麻醉师实时监测，技术要求高，安全性低，操作成本高，因此急需寻找一种更加高效安全的麻醉方法。

笑气，是一种吸入性麻醉剂，为无色、微甜气体，它通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。近年来，笑气以对患者生命体征影响较小、术后意识恢复较快、费用相对低廉等优点得以在人工流产、分娩、口腔科等手术中推广并逐渐为患者所接受[18-19]。检查中应用较小，张国华等[20]显示，结肠镜诊疗时应用笑气吸入镇痛起效快、效果好、操作简便安全。郭瑾陶等[21]研究表明，笑气镇静下经鼻胃镜检查对于异丙酚静脉麻醉高风险人群是安全和有效的。目前，笑气麻醉主要采用笑氧混合，在活瓣控制下进行吸入性供气，成本更低廉，操作更加方便简单，无需麻醉师全程检测。因此，本研究采用循证医学的手段进行分析比较笑气与丙泊酚用于无痛肠镜的优劣性。

本文共纳入9篇研究，对纳入的对象进行统计归类，最终对镇痛效果、操作时间、清醒时间、心率、血氧饱和度、满意度及不良反应进行Meta分析。结果显示，笑气与传统静脉麻醉相比，清醒时间短、恢复更快，检查前后心率及血氧饱和度无明显改变，更加安全可靠。但与静脉麻醉相比，笑气的镇痛效果弱，操作时间长，差异无统计学意义。在满意度方面，相比传统丙泊酚静脉麻醉，笑气麻醉后患者满意度更高。在不良反应方面，两者无明显区别，均有少量患者出现不适感，但无需特殊处理，稍作休息后即可恢复。

在麻醉中与麻醉后的心率、血氧饱和度指标中存在较高的异质性，依次逐个剔除纳入研究，结果未发生实质性的改变，分析各组间异质性可能是由于记录心率、血氧饱和度的不同时间点、麻醉药物给药剂量等因素导致统计学异质性。本研究仍存在许多不足之处：(1)纳入的研究过少，大部分来自国内，国外研究较少，存在较大的语种偏倚，其研究质量相对不高。(2)大多数研究未提到是否采用分配隐藏和双盲法，在试验过程中大多为单盲法，并且有些研究纳入的样本量较小，因此影响试验结果的可靠性。(3)有些观察指标纳入的研究过少，例如在满意度方面仅有2个研究纳入，容易产生偏倚，仍需更多大样本的数据加以支持，结果才更加具有说服力。(4)在腹痛腹胀、满意度、不良反应方面，很容易因患者的主观因素而产生数据偏倚。因此，在以后的研究中，需做到分配隐藏，确保组与组之间可比，尽可能减少偏倚，加强随访追踪患者肠镜检查后恢复情况、复检率等，以了解该麻醉方法的安全性及可靠性。

综上所述，本研究证明笑气是一种安全有效的麻醉剂，应用于肠镜检查具有恢复快、安全性高、成本低廉、操作简单、无呼吸循环抑制等优势，是一种较为理想的麻醉方法，为临床合理、安全使用无痛胃肠镜提供了新的参考依据，但同时也提示需要更多高质量的研究进一步完善资料，增强结果的可靠性，为笑气用于无痛肠镜检查的安全性及可靠性提供更为可靠的数据支持。

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(责任编辑：陈香宇)

Efficacy and security of nitrous oxide on painless colonoscopy: a Meta-analysis

FENG Ru1, FEI Sujuan2

1．Xuzhou Medical University, Xuzhou 221002; 2.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, China

Objective To evaluate the efficacy and security of nitrous oxide on painless colonoscopy.Methods Data were searched in the PubMed, CNKI, VIP, WanFang datebases and The Chinese Biomedical Literature database from establishing the datebase to Aug.2016. And to identify the randomized controlled trials (RCTs) about nitrous oxide on painless colonoscopy. The qualities of the studies were assessed according to the Jadad score scale and the statistical analysis was using the Stata 12.0 software.Results Nine studies involving 1 062 patients were enrolled, including 542 patients who underwent nitrous oxide and 520 patients who underwent propofol anesthesia. The Meta-analysis results showed that compared with propofol group, nitrous oxide anesthesia awake time was shorter, mean arterial pressure during the anesthesia procedure was higher. Patients’ satisfaction in nitrous oxide group was superior to propofol group. There were no significant differences in analgesic effect, operation time, heart rate before, during and after the procedure, oxygen saturation and adverse effect (P>0.05).Conclusion In the painless colonoscopy examination, nitrous oxide has the advantages of shorter awake time, quick recovery and no circulatory and respiratory depression and also it has same analgesic effect as propofol. Nitrous oxide is effective and safe for painless colonoscopy, especially suitable for patients with contraindications to propofol intravenous anesthesia.

Nitrous oxide; Propofol; Painless colonoscopy; Meta-analysis

冯如,硕士研究生，研究方向：消化系统肿瘤的基础及临床研究。E-mail: 18761436078@163.com

费素娟，硕士研究生，主任医师，研究方向：消化系统肿瘤的基础及临床研究。E-mail: feisj99@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.021

R574.62

A

1006-5709(2017)07-0793-09

2016-10-11