依托咪酯两种靶控模式用于老年患者诱导期的血流动力学比较

夏丰娜　杜伟　杜平均

[摘要] 目的 探讨不同靶控输注模式输注依托咪酯对老年患者全麻诱导插管过程中血流动力学的影响。 方法 选择河北省第七人民医院2015年4～6月择期行气管插管全麻手术的老年患者40例，随机分为两组，血浆浓度靶控输注组P，效应室靶控输注组E，各20例。比较两组患者靶控输注开始（T0）、睫毛反射消失时（T1）、效应室浓度和血浆浓度平衡时（T2）、气管插管时（T3）、插管后1 min（T4）、插管后2 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）、每搏量（SV）、BIS值的变化，记录从靶控输注开始至睫毛反射消失时间、气管插管完成时间及各时点依托咪酯使用总量。 結果 与T0比较，两组T2～5时刻MAP、CO、SV、BIS水平均下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组T1～3时刻MAP、CO、SV水平差异有统计学意义（P < 0.05）；两组各时点HR、BIS水平差异无统计学意义（P > 0.05）。E组睫毛反射消失时间和气管插管完成时间明显短于P组，差异有统计学意义（P < 0.05）。睫毛反射消失时和气管插管完成时依托咪酯用药总量两组差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 采用血浆浓度靶控输注方式输注依托咪酯进行麻醉诱导有利于老年患者血流动力学稳定。

[关键词] 依托咪酯；靶控输注；老年患者；诱导期

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0062-04

[Abstract] Objective To compare the effect of general anesthesia induction with different kinds of Etomidate target controlled infusion on hemodynamic of elderly patients. Methods 40 cases of elderly patients underwent selective general anesthesia surgery were enrolled in this study from April to June 2015 in the Seventh People's Hospital of Hebei Province. All patients were randomly divided into two groups， each group had 20 cases. Group P was given plasma concentration target controlled infusion， and group E was given effect-site target controlled infusion. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， cardiac output （CO）， stroke volum （SV）， bispectral index （BIS） and the were recorded and compared immediately at T0 （before induction）， T1 （loss of eyelash reflex）， T2 （etomidate plasma and effect-site concentration reached a balance）， T3 （intubation）， T4 （1 min after intubation ）， T5 （2 min after intubation）. The time when eyelash reflex disappered and intubation completed， and dosages of etomidate were recorded. Results Compared with T0， at T2-5 the levels of MAP， CO， SV， BIS were dereased in the two group， with statistically significant differences （P < 0.05）. At T1-3， there were statistically significant differences in MAP， CO， SV between the two groups （P < 0.05）， but the levels of HR and BIS had no statistically significant differences （P > 0.05）. Compared with group P， the time of eyelash reflex disappearing and intubation was shorter in group E （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the dosages of Etomidate using at eyelash reflex disappearing time and intubation time between group E and group P （P > 0.05）. Conclusion Adopting plasma concentration target controlled infusion for elderly patients during general anesthesia induction can help maintain stable hemodynamics.

[Key words] Etomidate； Target-controlled infusion； Elderly patients； Induction

靶控输注技术可以按照静脉麻醉药的药代学和药效学原理，使静脉麻醉药按照稳定的目标浓度给药，从而精确的调控麻醉深度，已经广泛应用于临床麻醉的诱导和维持[1-2]。老年患者应用静脉麻醉药个体差异大，血药浓度变化大，容易引起血流动力学的明显波动[3-4]。目前在临床上较常用的靶控模式有两种，分别是效应室浓度靶控与血浆浓度靶控[5]。本研究通过观察这两种靶控模式对老年患者全麻诱导气管插管过程的影响，探讨更适合老年患者麻醉诱导的给药方式，使老年患者更平稳地度过麻醉诱导期。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经河北省第七人民医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准。选择我院2015年4～6月在气管插管全麻下行择期手术患者40例，年龄65～75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数18～30 kg/m2。按随机数字表法分为P组和E组，每组各20例。排除存在困难气道患者；有心律失常者；服用影响心率和交感神经系统药物者；肝肾功能异常、有酒精药物滥用史、合并严重全身系统疾病者。

1.2 麻醉方法

所有患者均无术前用药，患者入室后常规吸氧，建立静脉通路，输注复方氯化钠溶液（批号：1503072007，石家庄四药有限公司），补液速度控制为6 mL/（kg·h），常规监测心电图、脉搏氧饱和度和有创动脉压。连接FloTrac传感器及Vigileo监测仪，连续监测心输出量。P组选择血浆靶控模式输注依托咪酯（批号：20150809，江苏恩华药业股份有限公司）進行麻醉诱导，E组则选择效应室靶控输注方式，靶浓度均设定为0.6 μg/mL，待患者意识消失，顺序给予舒芬太尼（批号：1160508，宜昌人福药业）0.4 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（批号：150806浙江仙居）0.15 mg/kg，待效应室浓度与血浆浓度平衡，行气管插管，出现二次插管退出本实验。插管成功后接麻醉机机械通气，设定潮气量为8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，通气频率12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 观察指标

记录靶控输注开始（T0）、睫毛反射消失时（T1）、两组效应室浓度和血浆浓度平衡（T2）、插管时（T3）、插管后1 min（T4）、插管后2 min（T5）不同时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）、每搏量（SV）及BIS值。记录从诱导开始至睫毛反射消失的时间、气管插管完成时间及各时刻依托咪酯的总剂量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、身高、体重指数等一般情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者血流动力学变化比较

与T0比较，两组T2～5时刻MAP、CO、SV、BIS水平均下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组T1～3时刻MAP、CO、SV水平差异有统计学意义（P < 0.05）；两组各时点HR、BIS水平差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者诱导用时及依托咪酯总量比较

P组从靶控输注开始到睫毛反射消失时间、气管插管完成时间明显长于E组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；两组T1和T3时依托咪酯总量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

麻醉诱导期对血流动力学的影响最为明显，老年患者各系统功能储备有限，心血管调整能力不佳，诱导期发生心脑血管意外事件的概率大大增加[6-7]。为确保老年患者诱导期的安全，采用靶控输注模式给药较为妥当[8-9]。依托咪酯在静脉麻醉药中心血管稳定性最好[10]，适合于老年患者麻醉[11-12]。根据靶控目标的不同可分为血浆靶控输注和效应室靶控输注，本研究通过心功能监测和麻醉深度监测全面评估两种输注方式对老年患者诱导期血流动力学的影响，并且选用相同靶浓度进行研究，增加了可比性。

E组效应室靶控开始输注时，表现为MAP、CO、SV、BIS的明显降低，与效应室给药特点相一致，首先给予超负荷剂量，使血浆浓度很快超过预设效应室浓度，与效应部位浓度差大，平衡较快。这与Shafer等[13]描述的效应室靶控输注的特点一致。与P组比较，E组患者睫毛反射消失用时较短，差异有统计学意义（P < 0.05），说明效应室靶控输注时，血药浓度迅速上升，容易迅速发挥麻醉作用，但是常常导致血流动力学变化[14]，使得老年患者MAP、CO、SV波动明显。有研究显示，效应室靶控浓度为4.0 μg/mL、血浆靶控浓度为6.0 μg/mL时两组的血流动力学相对平衡[15-19]。也充分说明要想达到血流动力学平稳，需用降低效应室靶控浓度的方式以减少负荷剂量。

血浆浓度靶控时，给予负荷量后维持在设定初期浓度，随浓度差的逐渐减小，平衡速度逐渐减慢[20-21]。这种诱导方式的给药特点是使药物浓度稳步增加[22]，对血流动力学波动影响有限[23-25]，但是逐渐稳步给药的过程使得P组T1和T3时间明显延长，与E组比较差异有统计学意义（P < 0.05），说明血浆靶控诱导能获得稳定的血流动力学的同时相对延长了诱导时间。

本研究结果显示，两种靶控模式输注相同浓度的依托咪酯时，BIS值呈逐渐下降趋势，在T1、T3时均可以达到理想的BIS值，维持合适的麻醉深度，抑制气管插管反应。使用效应室靶控时意识消失更快，虽然伴随着MAP、CO、SV的明显降低，并没有引起心血管系统不良事件。血浆浓度靶控意识消失时间长于效应室靶控，但各时点BIS值两组没有明显差异，在插管前后血流动力学表现的更稳定。

综上所述，不同的靶控输注方式对麻醉诱导期血流动力学产生不同的影响[26-27]，对于老年患者而言，用依托咪酯诱导时选用血浆靶控模式给药可以获得更稳定的血流动力学，只是诱导时间相对较长。

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（收稿日期：2017-03-20 本文编辑：程 铭）

（本栏目主编：王 庚）