2型糖尿病患者心率变异性降低与消渴证型及血脂异常的探讨

阮凌玉 华杰 马定乾 左小霜 石镜如 范译丹 范源

摘要：目的对120例2型糖尿病患者心率变异降低与消渴中医证型及血脂异常进行分析，寻找2型糖尿病心率变异性降低与消渴证型及血脂异常之间的关联。方法随机调查120例患有2型糖尿病且全面进行心率变异分析、四肢血管和颈部血管彩超检查的住院患者，对其年龄、病史、一般情况、症状、理化检查等进行调查，按中医证候归类统计。结果共调查样本120例，发现2型糖尿病患者的中医辨证中，以气阴两虚兼瘀、气阴两虚证为主，心率变异性下降者以气阴两虚为主，2型糖尿病伴有心率变异性降低患者的与心率变异性正常者之间的高密度脂蛋白降低有明显差异（P<005）；2型糖尿病心率变异性降低与高血压、外周动脉粥样硬化之间未发现相关性。结论2型糖尿病患者心率变异性降低的发生与血脂代谢异常有一定关联，尤与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低关系较为密切，考虑脂代谢异常可能是导致2型糖尿病患者心率变异性降低的原因之一。[JP]

关键词：2型糖尿病；心率变异性；中医证候；血脂异常

中图分类号：R587文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0021-05

2型糖尿病（T2DM）是常见的代谢性疾病，发病缓慢，发展隐匿，部分患者症状较轻，但随着病程的不断加重以及血糖控制不佳，其往往可累及心、脑大血管及微血管、周围神经病变等多方面。糖尿病属中医消渴病范畴，《内经》中认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调，是引起消渴的原因，而内热是其主要病机[1]。消渴之病以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果。糖尿病心脏自主神经病变（CAN）是由于支配心脏和血管的自主神经纤维受损导致心率控制和血管动力学异常，是糖尿病的慢性并发症[2]，其起病隐匿，常常可能出现病人突然发生直立性低血压、晕厥、突然出现心源性猝死和心肌梗死等危及生命的情况。在糖尿病患者中，约20%的患者可伴有糖尿病心脏自主神经病变（DCAN），并且其与心血管死亡事件密切相关[3]。对于糖尿病性心脏病，古代文献并无特定章节的记载，有医家根据其临床表现及疾病特点，指出其既属于“消渴”又属于“心病”，将其命名为“消渴病心病”[4]。目前国内对2型糖尿病伴有心脏自主神经病变与消渴中医证型的相关研究报道不多。本文通过2型糖尿病患者的中医证型、心率变异性（HRV）、血脂及高血压、外周血管病变等指标进行分析，初探2型糖尿病合并心率变异性降低患者的中医证候特点及血脂代谢异常的关系。

1资料方法

11临床资料选择2015年7月—2016年7月入住云南省中医医院内分泌科，随机抽查患有2型糖尿病且全面进行心率变异分析、四肢血管和颈部血管彩超检查住院患者。

[KG（0.2mm]12排除标准（1）近半年或正在使用β受体阻滞剂等可能影响HRV结果药物的患者或患有其他严重心脏疾病（心衰、冠心病）患者；（2）半年血压控制不佳、以及患有严重肝、肺、肾、脑、血液系统等器质性或其他影响患者生存的严重疾病者；（3）近1月内患有糖尿病急性并发症，如：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷，糖尿病乳酸性酸中毒以及严重感染者。[KG）]

12研究方法对120例患者的病史、一般情况、症状、血脂（由罗氏Cobasc-702全自动生化分析仪测定）、糖化血红蛋白（HbA1C）（由罗氏Cobasc-502全自动生化分析仪测定）等情况进行调查，按中医证候归类统计，糖尿病、高血压等按《实用内科学》（第14版）各相关疾病的诊断标准。近年来，HRV被认为是判断心脏自主神经活动最敏感指标，其主要是神经体液因素对心脏窦房结自律活动精细调节的结果[5]，其中24 h RR间期标准差（SDNN）常被用来衡量HRV总体的大小，评估自主神经系统对心率的整体调控作[6]。HRV标准按照1999年《動态心电图工作指南》以SDNN<100为阳性，提示HRV降低[7]（HRV测定使用日本光电动态心电图仪连续监测24 h综合分析得出）。参照《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》，体重指数≥28为肥胖[8]。中医证候参照《糖尿病中西医结合诊疗规范》，结合云南省中医医院内分泌科2型糖尿病诊疗常规分为气阴两虚、气阴两虚兼瘀、肝肾阴虚、脾胃湿热、肺热津伤、脾肾阳虚6个证型。

13统计学方法采用SPSS 170 统计软件包进行分析，收集数据为计数资料，采用频数统计法，组间比较采用卡方检验及t检验。

2结果与分析

21一般情况统计此次病例收集共120例，其中男60例，女60例，年龄平均691岁；BMI：平均248 kg/m2。病程：2周～30 a。120例中伴高血压者90例；高甘油三脂34例，高胆固醇33例；主动脉钙化83例；颈部血管病变97例，下肢血管病变105例。

22中医证候分布情况不同中医证型间比较结果见表1。

由表1可见2型糖尿病患者研究组不同中医证型间比较研究组中以气阴两虚兼瘀证比例最高，其次为气阴两虚证，脾肾阳虚证最少。多为虚证或本虚标实之证。消渴之病阴虚为本，燥热为标，久病伤正，损耗气阴，终致气阴两虚，久病必瘀，在气阴两虚基础上夹瘀标实。

23中医证候与病程之间的关系分析见表2。

由表2所示：将纳入患者的病程按≤5 a、5～10 a、>10 a 3个时间段进行统计，分析其证型在不同病程中的分布情况，各证型在不同的时间段中，气阴两虚证、脾胃湿热证的患者主要集中在病程≤10年的患者中，气阴两虚兼瘀证、肝肾阴虚证患者主要分布于病程>10 a的患者，因此2型糖尿病虚证以气阴亏虚为主，而标实证中以脾胃湿热为主，随着病程的进展，由因虚至实，久病则瘀，故以气阴两虚兼瘀为主，呈现本虚标实之象，最后正愈虚，邪愈实，逐成虚实夹杂之证。

24患者HRV与中医辨证之间的关系分析见表3及图1。

由上表看出，2型糖尿病患者证属气阴两虚、气阴两虚兼瘀、肝肾阴虚、脾胃湿热组中，气阴两虚组HRV降低的发生率较其他证型高。气阴两虚证可能是2型糖尿病患者合并HRV降低早期的中医常见证型。

25患者HRV与病程的关系分析见表4。

将纳入患者的病程按≤5 a、5～10 a、>10 a 3个时间段进行统计，统计主要证型在不同病程中的分布情况，3个病程段的患者之间，患者生心率变异性降低的发生与病程的进展之间未发现差异。

26HRV与相血脂的关系分析见表5及图2。

由上表可见2型糖尿病患者心率变异性减低与心率变异正常的2组之间混合型血脂代谢异常、甘油三酯、胆固醇的组间比较中，无统计学意义；2组高密度脂蛋白胆固醇降低的比较中，差异有显著意义（P<001）。可认为2型糖尿病患者心率变异性下降可能与血脂代谢有一定关联，尤其是与高密度胆固醇脂蛋白降低关系密切。2型糖尿病患者血脂代谢异常，尤其是脂蛋白代谢可能会导致2型糖尿病患者心率变异性降低。

27中医证型与2型糖尿病合并心率变异性患者与并发症之间的相关性探究见表6。

[HT6H][JZ]表62型糖尿病合并心率变异性患者与并发症之间情况统计

如表6所示，120例2型糖尿病患较为常见合并高血压、主动脉钙化、高脂血症、下肢血管病变、颈部血管病变，其中患者合并下肢血管病变者较多，其次是颈部血管病变及高血压。

3讨论

本次病例收集，均為本院2型糖尿病患者，均属于中医“消渴病”范畴。消渴之为病，主要病变部位当属肺、胃、肾，病机关键主要在于阴津亏损，燥热偏盛，两者互为因果。2型糖尿病虚证以气阴亏虚为主，消渴日久，久病入络，可至血脉瘀滞；而标实证中以脾胃湿热为主，随着病程的进展，由因虚至实，久病则瘀，故以气阴两虚兼瘀为主，呈现本虚标实之象，最后正愈虚，邪愈实，逐成虚实夹杂之证。与张芸[9]的研究结果大致相吻合，提示了消渴病病症发展符合久病必虚”、“久病入络”、“久病必瘀”规律。消渴病心病是消渴病进一步发展而成的，消渴日久，不断耗气伤阴，心脏气阴耗伤，心体受损，心脉失养，瘀阻心脉，可形成消渴心病。

糖尿病引起支配心脏血管自主神经系统病变、引起HRV异常、血管舒缩功能紊乱，是糖尿病神经病变在心血管系统的综合表现[10]。HRV评估自主神经系统对心率的整体调控作用，其降低提示患者发生心脏事件的危险性较大，糖尿病合并糖尿病性自主神经病变预后不良[6]。本文发现在2型糖尿阴两虚证时患者心率变异性降低较兼瘀证明显，其结果与阎英杰，王淑珍等[11]研究结果稍有出入，但均能反应气阴两虚组及气阴两虚兼瘀组患者出现心率变异降低的发生率大于其他证型。说明2型糖尿病在消渴气阴两虚时即可出现心率变异性降低，当病情进一步向瘀证发展时，患者可能因病情的加重反而掩盖心率变异性降低。2型糖尿病患者在气阴两虚时即可出现交感、迷走神经功能平衡紊乱。

《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴病人多食、多饮，中伤脾土，脾失健运，脾虚生痰湿，湿阻气机，痰气互阻，也可引起心脉不通而形成消渴病心病[12]。《内经》中的“膏脂学说”[HJ2.7mm]被视为高脂血症的中医理论依据，血脂水平与痰湿密切相关，痰湿入于血脉，与血互结，流走全身，导致高脂血症的发生[13]。

有研究表明，约40%～50%的2型糖尿病患者合并脂代谢异常[14]。本文中2型糖尿病伴有心率变异降低患者高密度脂蛋白胆固醇降低较心率变异性正常者之间差异有统计学意义。近年来，有研究指出脂质代谢紊乱，大量的游离脂肪酸引起神经组织缺血、缺氧，神经细胞营养障碍；继而发生功能障碍，游离脂肪酸（FFA）是甘油三酯的水解产物，高水平的游离脂肪酸导致的氧化应激作用可引起神经组织损伤，FFA水平变化与糖尿病心血管自主神经病变存在密切关系[15-16]。低HDL-C血症是2型糖尿病最常见的血脂代谢异常之一，胆固醇酯转移蛋白（CETP）的活性受TG调控，CETP的活性也相应升高，而CETP活性升高，会导致VLDL向HDL传递的TG增多，在HL的作用下，HDL中的TG大量水解，就会形成大量小而密的HDL，而这种小而密的HDL的肾脏清除速度明显加快，这样就导致HDL数量降低[17]。高密度脂蛋白降低导致血脂紊乱易致自主神经病变及由其所致的血黏度升高、血液动力学异常可能是2型糖尿病患者心率变异性降低的原因之一。

综上，本次临床分析，2型糖尿病患者的辨证以气阴两虚兼瘀、气阴两虚为主，其中，气阴两虚证为2型糖尿病伴有HRV降低的早期常见证型。2型糖尿病患者心率变异性降低与脂蛋白代谢有关，尤其以HDL-C关系密切，血脂代谢紊乱所造成的血流动力学紊乱可能引起或导致2型糖尿病患者发生心率变异性降低。临床上防治2型糖尿病及其并发症，特别是2型糖尿病伴有心率变异性降低患者应从益气养阴，兼以活血通络入手，于患者病变早期调整患者气血阴阳，避免患者病证向脾肾阳虚发展。最终达到延缓2型糖尿病的慢性并发症的发生发展，改善患者生活质量及提高生存率的治疗效果。[KH*1D]

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