先天性心脏病婴儿术后不同控糖方案的控制效果及最佳控制水平△

陈妙云，高向民，朱卫中，曾 嵘

［1广东省心血管病研究所心外科广东省华南结构性心脏病重点实验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100；2广东省心血管病研究所流行病学研究室广东省华南结构性心脏病重点实验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

·论著·

先天性心脏病婴儿术后不同控糖方案的控制效果及最佳控制水平△

陈妙云1，高向民2，朱卫中1，曾 嵘1

［1广东省心血管病研究所心外科广东省华南结构性心脏病重点实验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100；2广东省心血管病研究所流行病学研究室广东省华南结构性心脏病重点实验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

目的研究胰岛素及非胰岛素控糖不同方案对先天性心脏病（先心病）术后婴儿的血糖控制效果及最佳控制水平。方法纳入广东省人民医院100例行先心病矫治术婴儿作为研究对象，采用随机数字表法分为胰岛素组（A组）和非胰岛素组（B组），各50例，每组随机分为（A1A3）和（B1B3）三亚组，各组目标值达到：A1低水平组（≤8.3 mmol/L）、A2中水平组（8.315.0 mmol/L）、A3高水平组（15.018.0 mmol/L）；B1低水平组（≤8.3 mmol/L）、B2中水平组（8.315.0 mmol/L）、B3高水平组（15.0～18.0 mmol/L）。A组给予胰岛素干预治疗，B组给予非胰岛素降糖治疗。观察两组干预治疗方案对先心病患儿矫治术后血糖浓度的控制效果，比较不同血糖浓度患儿72 h后乳酸（LA）、谷丙转氨酶（ALT）、血肌酐（Cr）、C反应蛋白（CRP）浓度及白细胞（WBC）计数，观察肺部感染、低血糖发生率及预后差异。结果A1组血糖浓度和血糖达标时间为（6.51±0.54）mmol/L和（5.24±0.57）h，显著低于B1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A2组血糖浓度与血糖达标时间为（12.62±1.8）mmol/L和（4.91±0.39）h，显著低于B2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A2组重症监护病房（intensive care unite，ICU）停留时间显著低于A3组，B2组ICU停留时间显著低于B3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A、B组内各亚组间乳酸、谷丙转氨酶、血肌酐、C-反应蛋白浓度及白细胞计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B组间乳酸、谷丙转氨酶、血肌酐、C反应蛋白浓度及白细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A2组肺部感染发生率低于A1、A3组；B2组各并发症发生率低于B1、B3组；B组不同血糖控制水平患者低血糖发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；各组内并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组间并发症发生率比较，亦差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B两组均无患者病死。结论胰岛素用于先心病术后血糖控制效果显著，能迅速改善血糖浓度，将血糖控制在8.3至15.0 mmol/L间，既能防治高血糖引起的感染和肝及肾功能损伤，又可减少过于积极控制血糖所致的低血糖不良事件的发生。

先天性心脏病；胰岛素；血糖；控制水平

先天性心脏病（先心病）是威胁婴儿健康和生长发育的严重疾病，其发生率有逐年上升趋势。目前，先心病矫治术在临床获得广泛应用并取得显著效果［1］，但由于先心病婴儿多存在自身器官发育不全，加之术中应激反应，术后常伴发代谢紊乱，血糖浓度异常，继而诱发心、肝、肾等多器官并发症。既往研究多主张积极控制血糖浓度，但近年来临床报道显示积极控制血糖可能增加低血糖风险［2］。因此，本研究选取广东省人民医院100例先心病患儿作为研究对象，分析持续性胰岛素干预治疗对血糖浓度的控制效果，并探讨最佳血糖控制水平。现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1知情同意

本研究得到广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究伦理委员会［No.GDREC2014206H（R1）］批准，且每个患儿家属参与该项研究前均签署知情同意书。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》和尊重、不伤害、有利、公正的原则。

1.2一般资料

纳入2014年6月至2015年6月广东省人民医院100例先心病患儿作为研究对象。纳入标准：均符合《常见先心病诊疗常规与随访》［3］诊断标准，均接受我院先心病矫治术和术后血糖控制干预治疗，家属均签署知情同意书。排除术前已合并有肝及肾功能不全、感染及免疫系统疾病患者。采用随机数字表法分为胰岛素组（A组）和非胰岛素组（B组），各50例。每组随机分为（A1A3）和（B1B3）三亚组，各组目标值达到：A1低水平组（≤8.3 mmol/L）、A2中水平组（8.315.0 mmol/L）、A3高水平组（15.018.0 mmol/L）；B1低水平组（≤8.3 mmol/L）、B2中水平组（8.3～15.0 mmol/L）、B3高水平组（15.018.0 mmol/L）。A组给予胰岛素干预治疗，B组给予非胰岛素降糖治疗。

1.3治疗方法

1.3.1A组治疗A1、A2、A2组分别在血糖值≥8.3、15.0、18.0 mmol/L时静脉给予胰岛素 0.02～0.1 U/（kg·h），根据血糖值调整用量，使各组达到目标值（A1组≤8.3 mmol/L，A2组8.3～15.0 mmol/L，A3组15.018.0 mmol/L）。

1.3.2B组治疗B1组当糖值≥8.3 mmol/L时，给予限糖治疗，以24 mg/（kg·min）静脉注射葡萄糖，每4 h检测1次血糖；B2组当血糖值≥15 mmo/L时，给予禁糖治疗，静脉补液给予0.9%氯化钠注射液，每2 h测血糖1次，血糖10 mmol/L以下时，改为限糖治疗，每4 h测血糖1次；B3组当血糖值≥18 mmo/L时，给予禁糖治疗，静脉补液给予0.9%氯化钠注射液，每2 h测血糖1次，血糖14 mmol/L以下时，改为限糖治疗，每4 h测血糖。使各组目标值达到B1组≤8.3 mmol/L，B2组8.3～15.0 mmol/L，B3组15.0～18.0 mmol/L。所有患儿治疗过程中血糖降至目标值时，将输糖速度调至4～6 mg/（kg·min），根据血糖变化进一步调整输糖速度。

1.3.3两组3个血糖目标值范围的设定依据许峰等［4］提出危重患儿病情越重，应激越强，血糖升高越明显，预后越差。其研究结果显示，危重患儿血渗透浓度在291330 mmol/L时，病死率为20.6%，331415 mmol/L时，病死率达70%，血糖浓度在5～10 mmol/L时，病死率为18%，血糖浓度在10～15 mmol/L时，病死率为33%，血糖浓度＞15 mmol/L时，病死率为77%。

1.4观察指标(1）比较A、B两组血糖控制效果、血糖达标时间及重症监护病房（intensive care unite，ICU）停留时间。血糖检测用GEM premier 3000血气分析仪测量股静脉血的血糖值。记录血糖达标时间和ICU停留时间。（2）比较各组间婴儿乳酸（lactic acid，LA）、谷丙转氨酶（alanine amino transferase，ALT）血肌酐（creatinine，Cr）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度及白细胞（white blood cell，WBC）计数等指标，采用免疫比浊法测定CRP浓度，以分光光度法测定LA浓度，以肌酐酶法测定Cr浓度。（3）比较不同血糖控制水平婴儿肺部感染、低血糖发生率及预后。低血糖诊断标准按《新生儿低血糖的诊断与治疗》［5］执行，肺部感染根据医院感染诊断标准执行［6］。

1.5统计学分析

选用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料以（）表示，计数资料以［n（%）］表示，单一时点的对比采用多变量的方差分析，两两比较采用LSD检验，并发症和病死率比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1A、B各亚组基线资料比较

两组婴儿性别、年龄及体质量基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B各亚组间婴儿性别、年龄、体质量等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 A、B各亚组基本资料比较［n=50，n（%），±s］

表1 A、B各亚组基本资料比较［n=50，n（%），±s］

组别 性别A组男8 1 B组A1组A2组A3组B1组B2组B3组1 7 6 1 3 9女7 8 9 7 9 6年龄（个月）4.0±1.8 4.1±1.2 3.9±1.4 4.0±1.4 3.9±1.1 4.0±1.4体质量（kg）5.1±1.2 5.0±1.5 4.9±1.3 5.2±1.1 5.0±1.1 5.1±1.0血糖控制目标（mmol/L）≤8.3 8.3～15.0≥15.0≤8.3 8.3～15.0≥15.0

2.2A、B各亚组血糖控制效果和ICU停留时间比较

A1、A2亚组血糖浓度与血糖达标时间均显著低于B1、B2亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A2亚组ICU停留时间显著低于A3亚组，B2亚组ICU停留时间显著低于B3亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 A、B各亚组血糖控制效果和ICU停留时间比较［n=50，±s］

表2 A、B各亚组血糖控制效果和ICU停留时间比较［n=50，±s］

注：与A组同水平亚组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与同组血糖中水平组比较，1）*P＜0.05

组别n A组B组A1 A2 A3 B1 B2 B3 15 19 16 13 22 15血糖浓度（mmol/L）6.51±0.54 12.62±1.8 16.15±1.02 7.28±0.81*13.77±1.23*15.89±0.98血糖达标时间（h）5.24±0.57 4.91±0.39 4.22±0.22 5.82±0.64*5.31±0.40*4.30±0.28 ICU停留时间（d）1.53±0.91 1.51±0.27 1.68±0.481）*1.5±0.51 1.55±0.28 2.20±0.46*，1）*

2.3A、B各亚组观察指标比较

A、B组各亚组内 LA、ALT、Cr、CRP浓度及WBC计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B组间LA、ALT、Cr、CRP浓度及WBC计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.4 各组婴儿并发症及预后比较

A2亚组肺部感染低于A1、A3亚组，B2亚组肺部感染、并发症低于B1、B3亚组，各组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间比较，亦差异无统计学意义（P＞0.05）；B组不同血糖控制水平患者低血糖发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均未发生病死病例。各组婴儿并发症及预后比较，详见表4。

表3 A、B各亚组内LA、ALT、Cr、CRP浓度及WBC计数比较 ［n=50，±s］

表3 A、B各亚组内LA、ALT、Cr、CRP浓度及WBC计数比较 ［n=50，±s］

组别A组A1（n=15）A2（n=19）A3（n=16）F值P值B组B1（n=13）B2（n=22）B3（n=15）F值P值LA（mmol/L）ALT（U/L）Cr（μmol/L）WBC（×109/L)CRP（mg/L)2.17±0.57 2.11±0.62 3.64±0.60 7.283 0.040 53.22±17.19 50.26±15.43 58.51±19.67 9.268 0.000 51.82±15.63 48.73±13.25 53.81±18.42 6.628 0.046 15.58±2.45 13.21±2.02 18.26±3.91 10.209 0.000 16.24±4.83 15.41±2.29 21.10±6.67 10.252 0.000 2.41±0.55 2.38±0.66 3.89±0.73 7.281 0.041 52.68±15.61 49.22±12.24 59.28±13.34 8.959 0.037 50.57±14.48 48.56±12.87 54.27±17.74 10.292 0.000 14.26±3.02 13.08±2.18 17.79±4.11 14.481 0.000 16.02±4.54 15.58±2.97 20.93±7.17 16.638 0.000

表4 各组婴儿并发症及预后比较［n=50，n（%）］

3讨 论

机体受手术刺激发生血糖浓度异常升高，可为大脑、心脏等葡萄糖依赖性器官提供能量，同时高血糖能通过提高渗透压维持血管容量，对维持生命体征稳定具有重要意义。因而，高血糖是先心病术后婴儿对应激的适应性反应。有研究认为，胰岛素应答降低，肝脏肌肉等外周组织器官对糖分利用减少是术后高血糖的主要病因［7］。但持续的高血糖状态可引起水、电解质紊乱，继而诱发心、肝、肾等脏器功能损伤。因此，将血糖浓度控制在合理水平对改善先心病婴儿预后至关重要。胰岛素是临床常用的降糖药物，目前，临床对围术期患儿血糖控制阈值尚无定论，也缺乏先心病围术期婴儿血糖控制范围的统一标准。本研究根据婴儿血糖浓度确定基础胰岛素剂量，并强化血糖监测能迅速达到降糖效果，采用胰岛素持续维持治疗，结果显示胰岛素与降糖治疗均能获得满意血糖控制效果。另外，本研究中A1、A2组婴儿血糖达标时间显著低于B1、B2组，提示胰岛素降糖效果显著，中等水平控糖能快速稳定血糖浓度，避免血糖波动，防止胰岛素剂量过大诱发低血糖。A3组婴儿ICU停留时间显著短于B3组，说明胰岛素干预治疗较普通降糖治疗更能有效扭转婴儿血糖异常状态，减少术后应激反应，降低死亡风险，与以往文献一致［8］。

本研究中，A2、B2组婴儿ALT和Cr浓度显著低于其他两组，且低血糖发生率较A1、B1组也显著改善，提示中等水平血糖有助于降低肝、肾功能异常和低血糖风险。Lee等［9］认为，采用缓慢输注连续监测方法，合理控制血糖浓度有助于降低低血糖发生率，避免癫痫和大脑损伤等严重并发症。LA是糖代谢的重要产物，被认为是衡量组织氧供状态的灵敏指标［10］。LA由丙酮酸转化而来，LA浓度升高提示机体新陈代谢紊乱，氧供需失衡。本研究中，A、B各亚组间LA浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示中等水平血糖更有利于降低多器官功能衰竭发生率，降低病死率，且对机体氧供状态稳定有积极作用，有助于改善预后。柳梅等［11］认为过于积极控制血糖可能增加低血糖发生率，与本文研究结果相符。此外，研究证明，血糖浓度与术后感染具有显著相关性［12］。本研究结果显示，A2、B2组术后心房颤动和肺部感染等并发症低于其他组，实验室检查WBC计数和CRP炎症反应指标也显著低于其他组，提示先心病术后婴儿血糖浓度控制在8.115.0 mmol/L范围内能有效降低术后感染风险，减少主要心血管事件发生率，改善预后。本研究中A、B组内各亚组间术后感染发生率比较，差异无统计学意义，这可能与样本量有关。另外，A、B组间比较，术后肺部感染、心房颤动及低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示胰岛素干预治疗安全性可靠。Michael等［13］研究表明，与标准监护相比，严密的血糖控制可以实现儿童心脏手术后较低的低血糖发生率，与本文观点相符。

综上，胰岛素干预治疗能有效控制先心病术后婴儿异常血糖浓度，将婴儿血糖浓度控制在8.315.0 mmol/L有助于降低低血糖风险，防止肝或肾功能损伤，减少感染，改善预后。

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Control effect and the best blood glucose control level of different glucose control scheme in infants with congenital heart diseases after surgery

CHEN Miaoyun1，GAO Xiang-min2，ZHU Weizhong1，ZENG Rong1
（1Department of Cardiac Surgery，Guangdong Provincial Key Laboratory of South China Structural Heart Disease，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China；2Department of Epidemiology，Guangdong Provincial Key Laboratory of South China Structural Heart Disease，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510180，China）

ObjectivesTo study the effect of insulin and non-insulin glucose control scheme and the best blood glucose control level in infants with congenital heart disease（CHD）after surgery.MethodsOnehundred infants，who underwent correction of CHD in Guangdong General Hospital，were participated in this study.All the patients wererandomly divided into two groups according to random number table method：A group（insulin control group）and B group（noninsulin control group），50 cases in eachEach group was randomly divided into three subgroups（A1A3；B1B3）Each target value reached：A1 group of low level（less than 8.3 mmol/L），A2 group of middle level（8.3 15.0 mmol/L），A3 group of high level（15.018.0 mmol/L）；B1 group of low level（less than 8.3 mmol/L），B2 group of middle level（8.3-15.0 mmol/L B3），B3 group of high level（15.0-18.0 mmol/L）Children in A group were treated using the glycemic control therapy with insulinChildren in B group

a glycemic control therapy without insulin Femoral vein blood was drew in 72 hours after the operation to check concentrations of lactic acid（LA），alanine amino transferase（ALT），creatinine（Cr），Creactive protein（CRP）and white blood cell（WBC）countDuration of intensive care unite（ICU），incidence of lung infection，incidence of hypoglycemia and mortality were measured and comparedResultsConcentration of blood glucose and blood glucose standar time in A1 group were（6.51±0.54）mmol/L and（5.24±0.57）h，significantly lower than those of B1 group（P＜0.05）；Concentration of blood glucose and blood glucose standar time in A2 group were（12.62±1.8）mmol/L and（4.91±0.39）h，significantly lower than those of B2 group，the differences were statistically significant（P＜0.05）Duration of ICU in A2 group was significantly lower than that in A3 group；and duration of ICU in B2 group was significantly lower than that in B3 group，the differences were statistically significant（P＜0.05）Differences of concentrations of ALT，LA，Cr，CRP and WBC count among the subgroups of A，B groups were statistically significant（P＜0.05）There were no significant differences in concentrations of ALT，LA，Cr，CRP and WBC count between A and B groups（P＞0.05）Incidence of pulmonary infection in A2 group was lower than that in A1，A3 group；incidences of complications in B2 group were lower than those in B1，B3 group；difference of hypoglycemia rate in patients with different blood glucose control level in B group was statistically significant（P＜0.05）；differences of incidences of complications among subgroups of A，B group had no statistically significances（P＞0.05）；there were no significant differences of incidences of complications between A and B groups（P＞0.05）There was no death case in A and B groupsConclusionsEffect of insulin controlling blood glucose in infants with CHD after surgery is significant.It can rapidly improve concentration of blood glucose，maintaining concentration of blood glucose at 8.3 to 15 mmol/LIt not only can prevent infection，hepatic and renal function injury induced by hyperglycemia，but also can reduce hypoglycemia adverse events induced by too aggressive glycemic control.

congenital heart disease；insulin；blood glucose；control level

R541.7

A

10079688（2017）04044404

20170508）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.21

“十二五”国家科技支撑计划重点项目（项目编号：2011BAI11B22）。

陈妙云（1981），女，主治医师，研究方向为先天性脏病的监护治疗；共同第一作者：高向民（1968），男，主治医师，研究方向为先天性心脏病流行病学。