胃肠道手术患者的静脉血栓栓塞症风险及预防

陈 艳

（湖北省荆门市第一人民医院手术室麻醉科，湖北 荆门 448000）

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起相应临床症状的一类疾病。DVT可发病于全身各主干静脉，好发于下肢，其发病率约为上肢的10倍。DVT是外科手术常见的并发症之一，由于约70%DVT患者无任何临床征象，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计[1]。如果下肢深静脉血栓患者得不到及时有效的治疗，可导致下肢功能障碍，甚至可能发生血栓脱落，引起肺血栓栓塞症（PTE），重者危及生命。DVT和PTE实质为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症（VTE）。Virchow理论认为血管内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。尽管目前对深静脉血栓形成的病因已有较深入的认识，部分患者的病因仍然不明。近几年相关数据统计显示，我国DVT发病有逐年增多的趋势，目前下肢深静脉血栓形成及后遗症病人约3000万人[2]。由于外科手术和创伤是DVT最常见的诱因，因此在胃肠道手术患者护理过程中，DVT的预防显得尤为重要。

1 胃肠道手术患者的VTE风险

胃肠道手术患者术后发生DVT的风险较高。因为胃肠道手术患者中高龄、吸烟、肥胖、合并冠心病、糖尿病等的比例较高，而这些都是DVT的主要危险因素。手术时机体处于应激状态，手术创伤本身可造成血液高凝，或者手术时间较长、误伤髂股部大血管、双下肢悬吊制动过久、输血、中心静脉置管等均易诱发DVT。而术后长期卧床，活动减少也是DVT的诱发因素；另外腹胀，使用腹带等增加腹压的因素也会影响下肢静脉回流，易导致DVT。

另外，胃肠道手术患者术后并发血栓栓塞的风险较其它普通外科手术要高的原因，除了这类手术主要涉及腹盆腔可能是一个促发因素外，胃肠道肿瘤也是深静脉血栓栓塞症的独立风险因素[3]。胃肠道恶性肿瘤中的血栓形成的原因复杂，涉及大量分子通路的紊乱的相互作用[4]。此外，肿瘤的性质和位置，涉及的手术类型等都会影响VTE风险的评估，从而影响治疗措施。有研究显示胃肠道恶性肿瘤患者有血栓形成的倾向（VTE的危险因素），是因为胃肠道恶性肿瘤患者体内抗活化的蛋白C含量高于对照组，这也支持了胃肠道恶性肿瘤患者体内血液凝固/纤溶平衡的紊乱从而增加了血栓形成风险的假说[5]。结直肠手术患者术后伤口感染也是发生VTE的重要危险因素。在一项为期两年的针对结直肠手术患者人群的回顾性研究显示术后伤口感染是DVT的显著预测因素，差异有统计学意义（P＜0.05）[6]。另一项有关230名结直肠手术患者的研究显示术后伤口感染组发生DVT的几率大约是术后伤口无感染组的3倍[7]。

在未行VTE预防的结直肠外科患者中发生DVT和PTE的比例分别为40%和5%[7]。国外的一项涉及2099名结直肠手术亚组患者的研究[8]显示尽管行皮下普通肝素预防，住院期间PTE的发生率仍高达1.81%（95%可信区间为1.28%～2.48%）。而且，结直肠外科患者中PTE的发生率比其它普通外科手术患者PTE的发生率大约高4倍。许多涉及腹部手术VTE预防的研究强调了VTE有效预防减少血栓栓塞并发症风险的必要性。由于DVT发病的隐匿性和PTE的快速致死性，对VTE的有效预防显得尤为重要，然而临床上却往往忽视了这点。国外一项研究显示在253例发生VTE的普通外科患者中，仅有65例有预防血栓形成的措施，而其中65例中的2/3（44例）都没能做到有效预防[9]。

2 胃肠道手术患者的VTE预防措施

2.1 机械预防措施

虽然推荐低危VTE胃肠手术患者术后及早下床活动减少VTE，但是有些腹部大手术患者手术创伤大，卧床时间长，这时就需要药物预防联合机械预防措施，如加压弹力袜或间歇性充气加压装置等[10]。有文献报道在对DVT的预防中，加压弹力袜和普通肝素联合预防比普通肝素单独预防更有效。仅用普通肝素组DVT的发生率比联合预防组明显升高（OR值 4.17；95%可信区间1.37～12.7；差异有统计学意义（P＜0.05）[11]。中危和高危VTE患者不推荐单独采用机械预防措施，除非有药物预防的禁忌证。在高危患者中，推荐机械预防措施与药物预防合用。

2.2 药物预防措施

对于中危至重危VTE普通外科患者，美国胸科医师学会指南推荐使用低分子肝素或普通肝素进行血栓预防，使用剂量依据VTE危险程度调整。国外文献[11]报道在结直肠外科患者VTE药物预防中，无论是普通肝素还是低分子肝素的预防效果均好于安慰剂（OR值 0.32；95%可信区间0.2～0.53）。

2.3 VTE的预防持续时间

当前血栓预防从术前2到12小时开始，时间一般持续7至10天，然而有证据表明预防结束后7周仍有可能发生血栓栓塞事件[12]。一项对普通外科患者持续10年的回顾性研究显示：大约1/4（104例中的24例）的术后PTE病例发生在出院以后[13]。由于出院后的VTE事件的比例仍较高，因此有必要出院后继续VTE预防。低分子肝素由于生物利用度高并且血浆半衰期长，可以一天注射一次，特别适用于出院患者在门诊进行VTE预防。对于高危VTE风险的普通外科患者，如腹部大手术的癌症患者等，美国胸科医师学会指南推荐出院后继续使用低分子肝素2至3周预防VTE[10]。

3 总 结

由于胃肠道手术患者术后并发血栓栓塞的风险较其它普通外科手术要高，并且DVT发病的隐匿性和PTE的快速致死性特点，临床上必须重视VTE的预防。结直肠外科患者VTE药物预防中，无论是普通肝素还是低分子肝素的预防效果均好于安慰剂。对于高危VTE风险的普通外科患者，如腹部大手术的癌症患者等，出院后应继续使用低分子肝素2至3周。在胃肠道手术患者的日常护理工作中，应高度重视VTE的预防。术前要了解患者的一般情况和凝血情况，有无冠心病、糖尿病等合并症。术后要及时了解手术的时间、失血及补液等情况；指导患者在病情允许情况下尽早下床活动；不能下床者应鼓励并督促患者在床上主动进行下肢的屈伸运动和足踝的运动；同时被动按摩下肢肌肉以促进血液循环；另外保持大便通畅以减少因用力排便腹压增高而致的下静脉回流受阻。

总之，VTE是严重危及胃肠道手术患者生命的常见并发症，无论在术前、术中、术后，还是出院后，都应针对病因和诱因积极进行药物预防和机械预防。一旦发生VTE，必须及早诊治改善预后。

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