经桡动脉与经股动脉路径进行冠状动脉介入治疗院内费用和预后差异的研究进展

金辰综述，杨跃进审校

综述

经桡动脉与经股动脉路径进行冠状动脉介入治疗院内费用和预后差异的研究进展

金辰综述，杨跃进审校

经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention, PCI)，是经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。与传统经股动脉路径介入治疗(transfemoral percutaneous coronary intervention, TFI)相比，经桡动脉路径冠状动脉介入治疗(transradial percutaneous coronary intervention, TRI)具有并发症较少，住院时间较短，且患者满意度较高的优势。由于目前尚不清楚接受这两种路径治疗的冠状动脉疾病患者住院期间费用及临床预后是否存在差异，评价TRI和TFI的卫生经济学效益和医疗结果的研究报道少见，因此，评价PCI患者中TFI和TRI的卫生经济学及医疗预后差异具有重要意义。本文通过对国际PCI的水平与现状、国内PCI的水平与现状以及中国TFI与TRI两种介入术式治疗的院内费用和相关医疗风险作一综述。

综述；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；导管留置；费用，医疗

经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）是一种治疗冠状动脉疾病的导管技术，包括经皮腔内冠状动脉成形术、旋切术、定向切除术、抽吸切除术、激光血管成形术和冠状动脉支架术。目前已成为治疗冠状动脉相关疾病的核心手段之一，关于PCI的相关研究也已取得长足进展。随着我国经济的高速发展，人民生活水平提高，高血压、糖尿病、吸烟等心脑血管疾病的危险因素上升。伴随而来冠心病发病率大幅度增加，需要接受PCI治疗的患者人数在逐年增加，PCI的卫生经济学也成为不可忽视的重要问题。本文从住院期间费用及临床结果层面探讨经桡动脉路径冠状动脉介入治疗（transradial percutaneous coronary intervention，TRI）与经股动脉路径介入治疗（transfemoral percutaneous coronary intervention，TFI）的差异。

1 国际PCI进展

现今，PCI已经成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）最重要的诊疗手段之一，有效的PCI可以显著降低冠心病患者的病死率，提高生存质量[1-3]。现代微创化冠状动脉介入治疗的理念就是以最小的创伤为患者带来最大的临床获益。1989年，Campeau[4]首次报道了经桡动脉入径行选择性冠状动脉造影的有效性与安全性。与传统的股动脉入径或肱动脉入径相比，桡动脉入径的优势在于减少了局部穿刺部位的并发症，术后患者无体位限制，提高了患者术后的舒适程度的同时，也提高了成本效益。

桡动脉解剖位置表浅易于压迫止血，周围无重要的血管和神经，不易发生血管、神经损害，所以经桡动脉途径穿刺是PCI的理想途径[5]。由于桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓间相互吻合交通形成丰富的侧支循环，因此即便桡动脉闭塞也不容易发生手部的缺血[6]。大量的文献也证实，与TFI相比，TRI的围术期并发症，尤其是出血并发症较少，住院时间较短，患者满意度较高[5-7]。自1993年Kiemeneij和Laarman开展了第一例TRI后，TRI便逐渐成为冠心病介入诊治的重要途径[1]。桡动脉处的穿刺点位置表浅，通常可用弹力胶条包扎，术后数小时即可取下胶条，患者术后无需卧床。而对于经股动脉途径介入的患者，因为穿刺点位于腹股沟深处，同时股动脉处血流较快，故常规建议患者术后制动，以尽可能减少穿刺点出血风险，并用沙袋压迫至少8 h。Hu等[8]的研究显示对于桡动脉和股动脉途径行介入治疗的患者，平均的术后制动时间分别为（5±2）h和（20±4） h。对于老年冠心病患者而言，因为有较高比例的患者处于高凝状态，极易形成深静脉血栓，故较早的下地活动有助于患者避免该类并发症的发生，减少不必要的花费。

既往许多文献包括随机对照临床试验和观察性数据已分析讨论了PCI患者行TRI手术的优势。TRI可减少住院时间，降低手术并发症，以及降低住院花费[7,9-13]。与此同时，有卫生经济学研究表明，与TFI相比，TRI可以节省住院费用和治疗费用[8,14,15]。例如在一项单中心、共计200例患者的随机对照临床试验中[14]，TRI组在病床、药物和总医院费用比TRI组减少（美元，2 010 vs 2 299）。在一项多中心、总计8 000余例患者的观察性研究中[8]，TRI患者（17%）平均费用减少830美元。其中130美元与手术有关，705美元与术后费用节省相关。

但上述研究局限于西方发达国家，西方国家尤其是美国由于术者经验、技术、习惯、患者来源、TRI学习曲线等因素，TRI未能在美国大规模展开。在美国PCI以TFI为主，TRI仅用于少数有经验的医疗中心、高度选择的人群[16，17]。据美国国家心血管数据登记库（National Cardiovascular Data Registry，NCDR） CathPCI研究表明2007年～2012年间，TRI仅占全美PCI手术的6.3%，因而不具备代表性。TRI患者与TFI患者相比，明显更年轻、男性更多、体重指数（body mass index，BMI） 更高，并罕伴有肾功能不全、外周血管疾病、既往心肌梗塞等合并症。TRI绝大多数用于稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者。虽然材料和技术的改进对TRI的局限性已有很大改善，但路径的小口径，桡动脉易痉挛，以及解剖学个体化差异的存在仍然限制了TRI手术的应用，尤其是在多支病变和复杂病变[18-20]。更重要的是西方国家医疗费用高昂，由于不同国家的医疗体系以及医疗实践方式的差异，TRI所带来的上述获益在其他国家（尤其是发展中国家）是否仍然存在尚属未知。因此TRI具有极大的选择性，从美国等的西方国家获得的经验未必适用于中国人群[21]。

2 国内PCI进展

在2014年第17届介入心脏病学论坛上，中华医学会心血管病分会报道了中国PCI介入治疗现状[22]，2013年中国PCI达到454 505例，增长率16.9%，我国PCI总例数稳定增长，但平均百万人口的PCI例数为309.42例，而美国约为1 800例/百万人，我国PCI存在较大的增长空间。评价中国PCI患者中TRI和TFI的临床结果和卫生经济学差异具有重要意义。

我国PCI起步较西方国家晚，但是在介入技术、术者经验等方面在近十年内已经接近、甚至超过欧美发达国家。目前国内多数医院、患者使用TRI进行介入治疗。然而，中国PCI患者不同路径的比较尚缺乏相关研究，尤其是在卫生经济学评价方面处于空白，评价TRI和TFI在中国的卫生经济学效益和医疗结果的研究报道还很少见。

中国医学科学院阜外医院拥有丰富的数据资源。2013年PCI总数量到12 277例，经桡动脉微创化PCI为11 090例，占90.33%；PCI质量维持高水平，择期PCI住院病死率为0.08%（9/11 847），远低于卫生部＜0. 5%的要求，急诊PCI死亡率2.09%（9/430）达到国际领先水平。通过对中国医学科学院阜外医院这一中国最大、质控严格的心血管病中心PCI数据库显示的结果，大致可以映射中国PCI的现状与水平，2013年PCI总量TRI所占比例反映出中国人民对于该技术的接纳程度远高于TFI。

3 TRI与TFI治疗院内费用和相关医疗风险对比

随着介入治疗、阿司匹林、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP） 受体抑制剂、肝素、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors） 等抗血小板、抗凝药物的应用，围手术期间出血并发症也有所上升[23]。与传统的股动脉入径相比，桡动脉入径不仅体现出明显的入径优势，减少了入径血管穿刺损伤和术后穿刺局部并发症，患者术后恢复更快，缩短了住院时间[24,25]；更体现出患者的全身获益，降低了急性 ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率[26-28]。2013 年中国 86.01%的PCI 手术是通过桡动脉入径完成。ACUITY研究 （The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy） 表明，TRI与TFI相比，围手术期间主要出血并发症明显降低 （3.0% vs. 4.8%）[4]。

中国医学科学院阜外医院李佳等[29]对于冠状动脉三支病变患者同期进行经桡动脉和经股动脉介入治疗对比的观察性队列研究结果显示，三支病变患者进行同期介入治疗时，TRI出血并发症明显减少，住院时间缩短，死亡率显著降低。与TFI相比，TRI出血并发症明显减少（1.1%vs 2.9%），住院时间缩短（d,7.49±4.46 vs 8.63±6.23）。TRI治疗三支病变的全因死亡率（1.7% vs 4.2%）和心原性死亡率（1.1% vs 2.7%）显著降低，除此之外，两组其他长期临床预后终点相似。

有研究发现[30]，与TFI相比，TRI患者的住院花费明显减少，住院总费用可以平均节省8 241元。目前我国每年有近454 505例PCI手术，假设接受TFI治疗的患者中有50%改为TRI，每年将为国家节省约2.5亿元人民币，这对于社会总体医疗费用的降低具有显著意义。同时TRI住院时间短，患者耐受性好，满意度高，并发症少。广泛推广TRI技术将对于提高医疗质量、改善医患关系产生巨大影响。

随着PCI技术的不断发展和完善，越来越多的患者选择TRI作为支架置入的治疗方式，TRI住院时间短，患者耐受性好，满意度高，并发症少。广泛推广TRI技术将对于提高医疗质量、改善医患关系产生巨大影响。我们希望从卫生经济学和医疗结果评价两个方面指导PCI中介入路径选择，并为制定相关的卫生经济学政策提供客观依据。

[1] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: Executive summarya report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines, and the american college of physicians, american association for thoracic surgery, preventive cardiovascular nurses association, society for cardiovascular angiography and interventions, and society of thoracic surgeons. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2564-2603.

[2] 2012 Writing Committee Members , Jneid H, Anderson JL, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). Circulation, 2012, 126: 875-910.

[3] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of st-elevation myocardial infarction: Executive summary: A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. Circulation, 2013, 127: 529-555.

[4] Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. CathetCardiovascDiagn, 1989, 16: 3-7.

[5] Hamon M, Rasmussen LH, ManoukianSV, et al. Choice of arterial access site and outcomes in patients with acute coronary syndromes managed with an early invasive strategy: the ACUITY trial. EuroIntervention, 2009, 5: 115-120.

[6] Ball WT, Sharieff W, Jolly SS, et al. Characterization of operator learning curve for transradial coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4: 336-341.

[7] Subherwal S, Peterson ED, Dai D, et al. Temporal trends in and factors associated with bleeding complications among patients undergoing percutaneous coronary intervention: A report from the national cardiovascular data cathpci registry. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 1861-1869.

[8] Hu F, Yang Y, Qiao S, et al. Comparison between radial and femoral approach for percutaneous coronary intervention in patients aged 80years or older. J Interv Cardiol. 2012, 25: 513-517.

[9] Mehta SK, Frutkin AD, Lindsey JB, et al. Bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the development of a clinical risk algorithm from the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv, 2009, 2: 222-229.

[10] Dehmer GJ, Weaver D, Roe MT, et al. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: a report from the Cath PCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2017-2031.

[11] Secco GG, Marinucci L, Uguccioni L, et al. Transradial versus transfemoral approach for primary percutaneous coronary interventions in elderly patients. J Invasive Cardiol, 2013, 25: 254-256.

[12] Rognoni A, Lupi A, Sansa M, et al. Radial approach for percutaneous coronary intervention. Rev Recent Clin Trials, 2012, 7: 127-132.

[13] Chodór P, Krupa H, Kurek T, et al. RADIal versus femoral approach for percutaneous coronary interventions in patients with Acute Myocardial Infarction (RADIAMI): a prospective, randomized, singlecenter clinical trial. Cardiol J, 2009, 16: 332-340.

[14] Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am Heart J, 1999, 138: 430-436.

[15] Roussanov O, Wilson SJ, Henley K, et al. Cost-effectiveness of the radial versus femoral artery approach to diagnostic cardiac catheterization. J Invasive Cardiology, 2007, 19: 349-353.

[16] Baklanov DV, Kaltenbach LA, MarsoSP, et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for stsegment elevation myocardial infarction: Analysis from the national cardiovascular data registry (2007 to 2011). J Am CollCardiol, 2013, 61: 420-426.

[17] Rao SV, Ou FS, Wang TY, et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: A report from the national cardiovascular data registry. JACC Cardiovas Interv, 2008, 1: 379-386.

[18] Cox N, Resnic FS, Popma JJ, et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. Am J Cardiol, 2004, 94: 1174-1177.

[19] Korabathina R, Yadav SS, Coppola JT, et al. Transradial approach to lower extremity interventions. Vasc Health Risk Manag, 2010, 6: 503-509.

[20] Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet, 2011, 377: 1409-1420.

[21] Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: An updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation, 2013, 127: 2295-2306.

[22] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 《中国心血管病报告2014》概要. 中国循环杂志, 2015, 30: 617-622.

[23] Doyle BJ, Rihal CS, Gastineau DA, et al. Bleeding, blood transfusion, and increased mortality after percutaneous coronary intervention: Implications for contemporary practice. J Am Coll Cardiol. 2009, 53: 2019-2027.

[24] Yokoyama N, Takeshita S, Ochiai M, et al. Anatomic variations of the radial artery in patients undergoing transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv, 2000, 49: 357-362.

[25] Lanspa TJ, Williams MA, Heirigs RL. Effectiveness of ulnar artery catheterization after failed attempt to cannulate a radial artery. Am J Cardiol, 2005, 95: 1529-1530.

[26] Terashima M, Meguro T, Takeda H, et al. Percutaneous ulnar artery approach for coronary angiography: a preliminary report in nine patients. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 53: 410-414.

[27] 傅向华, 马宁, 刘君, 等. 选择性经皮尺动脉入径冠状动脉血管成形治疗的可行性研究. 中华心血管病杂志, 2003, 31: 20-23.

[28] Mangin L, Bertrand OF, De La Rochelliere R, et al. The transulnar approach for coronary intervention: asafe alternative to transradial approach in selected patients. J Invasive Cardiol, 2005, 17: 77-79.

[29] 李佳, 徐晗, 窦克非, 等. 经桡动脉和经股动脉路径同期进行冠状动脉三支病变介入治疗患者住院期间及长期临床结果比较. 中国循环杂志, 2015, 30: 311-316.

[30] Jin C, Li W, Qiao SB, et al. Costs and benefits associated with transr adialversustransfemoralpercutaneouscoronary intervention in China. Journal of the American Heart Association, 2016, 5: pii: e002684.

2016-05-23）

（编辑：曹洪红）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

金辰 护师 Email:fwgxb@126.com 通讯作者：杨跃进 Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0292 -03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 03.020