GDM诊断标准的变迁

孙鑫

(1.中国医科大学人民医院内分泌三科，沈阳110016；2.辽宁省人民院内分泌三科)

GDM诊断标准的变迁

孙鑫1,2

(1.中国医科大学人民医院内分泌三科，沈阳110016；2.辽宁省人民院内分泌三科)

文章对GDM诊断标准的变迁进行介绍。

糖尿病；妊娠期；诊断标准；变迁

1 传统的GDM诊断方法和标准

GDM与多种围生期母儿并发症密切相关，长期暴露于宫内高血糖环境，胎儿发生肥胖、糖尿病等代谢综合征的风险也将增加，而通过妊娠期血糖的管理和控制，近、远期母儿结局均可明显改善。因此，GDM诊断的关键问题在于确定一个合理的界值，即发生围生期不良母儿结局的风险阈值，而传统的诊断标准在制定时更多关注于GDM向T2DM的转归，恰恰缺少其对妊娠结局影响的考虑。1973年O`Sullivan等首先设计了50 g葡萄糖负荷试验(GCT)进行妊娠期糖尿病的筛查，即随机口服50 g葡萄糖，服糖后1 h抽取静脉血测定血糖，达到或超过筛查界值者视为异常，多数研究认为7.8 mmol/L为最适合的筛查界值。对于葡萄糖筛查结果异常的孕妇，需要进一步进行诊断试验。国际上普遍采用的GDM诊断方法为OGTT试验，分口服100 g葡萄糖粉和75 g葡萄糖两种，我国多数地区采用的是75 g葡萄糖负荷量。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300 mL，分别测定服用前、服用后1 h、2 h、3 h的静脉血糖。

1.1 NDDG标准 1964年O`Sullivan等最早应用OGTT诊断妊娠期糖尿病。他们随机选取752名妊娠期妇女口服100 g葡萄糖，应用Somogyi-Nelson法测定静脉全血葡萄糖值，根据O G T T的空腹、1 h、2 h和3 h血糖结果进行计算，作为推荐的GDM的诊断标准，即空腹、1 h，2 h，3 h血糖值分别为5.0 mmol/L、9.2 mmol/L、8.0 mmol/L、6.9 mmol/L。据此标准，对1 013名孕妇最长时间为7年的随访发现，按O'Sullivan等推荐的诊断标准，GDM患者产后发展为T2DM的比例高达29%，显著高于非GDM患者的17%。1979年NDDG采纳O'Sullivan等计算出的诊断标准，并将O'Sullivan等测定的全血葡萄糖值换算成血浆葡萄糖值，换算后即空腹、1 h、2 h、3 h血糖值分别为5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L，作为NDDG推荐的GDM诊断标准。

1.2 ADA标准 到1982年，Carpenter等提出除了测定的标本由全血改为血浆以外，使用的测定方法也变为葡萄糖氧化酶法。而葡萄糖氧化酶法比Somogyi-Nelson法测定结果少0.3 mmol/L，据此提出，空腹、1 h、2 h及3 h的血浆葡萄糖值分别为5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8 mmol/L作为诊断标准。1998年，ADA推荐使用1982年修订后的诊断标准，并在葡萄糖负荷量上做出了规定，即葡萄糖负荷量为100 g时，OGTT的空腹、1 h、2 h、3 h的血糖值分别为5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8 mmol/L。由于孕期口服100 g葡萄糖胃肠道反应大，ADA建议如果将糖负荷量改为75 g，则去除3 h血糖值，其他三点血糖值不作变化。

1.3 世界卫生组织(WHO)标准 WHO标准作为非孕期的诊断标准，也有单位应用于妊娠期。1965年WHO出台了糖尿病诊断和分类指南，1999年修订后的指南中推荐的即目前使用的诊断标准，即FPG≥7.0 mmol/L或2 h血糖≥11.1 mmol/L诊断为GDM。如果FPG＜7.0 mmol/L并且餐后2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L之间可以诊断为IGT。WHO将糖尿病分为4类，即1型糖尿病（T1DM）、T2DM、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。而GDM又可分为A1级和A2级两类，A1级FPG＜5.8 mmol/L，经过饮食控制，餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L；A2级经过饮食控制，FBG≥5.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，需要加用胰岛素治疗。

2 新的GDM诊断方法和标准

2.1 高血糖与不良妊娠结局研究介绍 针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(HAPO)”研究。HAPO研究始于2000年7月，研究包括北美洲、欧洲、中东、亚洲和澳洲的9个国家或地区15个参与的研究中心，其中亚洲参与的研究中心包括泰国曼谷的Rajavithi医院、中国香港中文大学附属威尔亲王医院和新加坡KK妇婴医院。研究仅对FPG＞5.8 mmol/L或服糖后2 h血糖＞11.1 mmol/L或随机血糖＞8.9 mmol/L者进行血糖管理和干预。HAPO研究将OGTT三项中各点血糖值分别分为7级，分析血糖不同水平情况下过期妊娠、剖宫产率(首次)、新生儿低血糖及脐血C肽大于90百分位数等不良妊娠结局的发生率。研究结果发现，随OGTT各点血糖值级别增加，各种不良妊娠结局的发生率均明显增加。

2.2 IADPSG标准的制定和解读 2008年6月11—12日，IADPSG在美国加州的帕萨迪娜举行了妊娠期糖尿病的诊断与分类研讨会。来自40个国家的225位与会专家回顾了HAPO的研究结果，同时回顾了孕妇高血糖对其后代近期及远期预后影响的研究结果，随后举行会议讨论其临床意义。由于传统的标准是用来识别产后患糖尿病的高危女性(NDDG标准和ADA标准)，或者源于非孕期的诊断标准(WHO标准)，而并未确定不良妊娠结局增加的风险。

同时，国内外学者一致认为显性糖尿病，无论有无症状都与不良妊娠结局显著相关。由于显性糖尿病合并妊娠在多个方面与GDM均存在差异，如子代先天畸形的风险增加，孕期需要治疗的糖尿病并发症(肾病和视网膜病变)风险，为了保证血糖快速恢复到正常，孕期需要尽快治疗和密切随访，产后需要进一步确诊并适当地治疗糖尿病。与会专家就显性糖尿病合并妊娠的诊断标准同样达成共识。

而HAPO研究的初衷在于明确低于糖尿病诊断标准的母体血糖浓度与围生期结局之间的关系，其中原发的不良结局为：出生体重大于第90百分位数、直接剖宫产分娩、临床诊断新生儿低血糖和脐带血C肽大于第90百分位数。研究结果显示，随着母体血糖的升高，原发不良结局的发病率增加，呈持续的等级关系，独立于其他的危险因素。即使血糖水平低于糖尿病的诊断标准的孕妇，其血糖水平与不良妊娠结局之间仍旧连续相关。运用校正的对数回归模型，计算体重大于第90百分位数、脐血C肽大于第90百分位数、体脂百分比大于第90百分位数等不良妊娠结局的1.75倍时的血糖平均值，即为GDM新的诊断标准，如果一项或以上异常则诊断为GDM，建议进行孕期血糖管理。

此外，在HAPO研究中，当FPG≤4.4 mmol/L(80 mg/dL)时一些不良预后的风险比较低，但是用FPG来确定GDM低危或不良妊娠结局的风险低需要更多的评估。同样地，对HAPO研究中A1c结果的进一步评估，其他人群的结果，或者新的较A1c测定时间更短的新方法可能达到这一目标。

同时，由于传统的GDM定义中包含了一部分漏诊的孕前糖尿病患者，而孕前糖尿病诊断和治疗及并发症发生情况与GDM有所不同，且孕前糖尿病患者产后需要继续接受治疗。IADPSG建议所有患者应在早孕期进行FPG检查，如果FPG≥7.0 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或随机血糖＞11.1 mmol/L且有症状则考虑为孕前糖尿病合并妊娠。2010年ADA也建议对高危孕妇在首次产检时应采用上述诊断标准以除外孕前糖尿病，对GDM患者应在产后6～12周进行随访，诊断标准与非孕期相同，对发展为T2DM及漏诊的孕前糖尿病患者继续予以治疗。

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1672-7185(2017)08-0006-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.006

2017-07-03)