徐浩教授治疗难治性心衰顽固水肿的辨治思路

高 翔，徐 浩，高铸烨，于美丽，李金根，刘 晶，张 贺

·经验交流·

徐浩教授治疗难治性心衰顽固水肿的辨治思路

高 翔1，徐 浩2，高铸烨2，于美丽3，李金根3，刘 晶1，张 贺3

心衰是各种心血管疾病发展的终末阶段，即使采用基于指南的西医规范化治疗，仍有相当一部分病人疗效欠佳，尤其是难治性心衰顽固水肿的病人。徐浩教授在西医常规治疗基础上，突出中医特色，重视温阳益气、多法合用、内外并治、中西互参，每多获效。

难治性心力衰竭；顽固性水肿；辨治思路；徐浩教授

徐浩教授为中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，博士生导师，中国中医科学院青年名中医，第三批全国中医优秀临床人才，师从我国著名中西医结合专家陈可冀院士，在继承陈院士诊疗经验的同时，结合自身临床实践加以创新发展，在中西医结合治疗心血管病方面取得较好的疗效。现将徐浩教授治疗难治性心衰(RHF)的辨治思路及经验总结如下，以飨读者。

1 难治性心衰的病因病机认识

难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，属于心衰的D阶段，临床上表现为难以纠正的呼吸困难、端坐呼吸、周身水肿、乏力、咳喘、纳呆、尿少等，是各种心血管疾病的最终阶段，具有高发病率、高住院率和高致死率的特点[1-2]。目前西药采用心衰“金三角”，伊伐布雷定、利尿剂、洋地黄类药物等标准治疗虽有改善，但病情反复，严重症状依然存在[3]。手术治疗及器械辅助等先进手段也因各种原因限制了临床的应用。

本病归属于中医“水肿”“喘证”“胸痹”“心悸”“痰饮”等范畴[4]，多因心病久延或久病及心，出现心之气血阴阳亏损，各脏腑功能失调，病位在心，累及肝肺脾肾的一组综合征。近代医家对心衰的认识基本趋于一致：本病属于本虚标实之证，病机可用“虚”“瘀”“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。徐浩教授认为：根据心衰病情的不同阶段，病机特点应有所侧重：如在心衰的A、B阶段病情较轻，部分病人会出现心悸、气短、乏力，以心气虚证候为主；在心衰的C阶段，证候要素以气虚、血瘀最为多见；到心衰的D阶段病机可以概括为阳虚为本，血瘀、水湿、痰饮为标，治疗上当重视温阳益气、多法合用、内外并治、中西互参，才能获取良效。

2 临床遣方用药特点

2.1 温阳益气 心衰早期以心气虚为主，进而发展到心阳虚，心衰重笃阶段，心肾阳虚的表现尤为典型，《素问·痿论》曰“心主身之血脉”，体阴而用阳，肾阳为一身阳气之根本。若肾阳虚衰，水饮内停，溢于肌肤，则肢体浮肿；水饮凌心，心阳失助，无力运血，则心悸胸闷；肾不纳气，则气急喘促，甚则不能平卧；心肾不交则心烦少寐。《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”给了我们治疗难治性心衰的总则。参、附常作为温阳益气的首选药物。其中，人参大补元气，附子回阳救逆、补火助阳，现代药理研究证实：附子能增加心肌收缩力，降低周围血管阻力及心肌耗氧量，改善心肌缺血及缺氧状态[5]。清·吴谦《删补名医方论》言：补后天之气无如人参，补先天之气无如附子……两者相须，用之得当，则瞬息化气于乌有之乡，顷刻升阳于命门之内。人参通常选用红参，红参色赤性热，益气温阳之力强于其他参类，也更切合该病的病机。徐浩教授研习李可老中医治疗难治性心衰经验，临床上重用附子，用量在10 g～60 g，正所谓：益火之源以消阴翳。还告诫我们临床用药剂量是取效的关键，但一定要均衡利弊，根据病人体质酌情使用，起到“阳药运行，阴邪化去” 的效果。对于难治性心衰大量利尿剂使用后伴有阴虚征象的病人，在加用少量滋阴药的同时，不忘把握心阳虚衰的核心病机，重在温阳以治本，使阴得阳助则化。且有研究发现，心阳虚与射血分数降低有关[6-7]，而难治性心衰射血分数多明显下降，因此温阳益气尤为重要。

2.2 多法合用 利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石，约80%的心衰病人使用利尿剂。西医利尿剂是通过作用于肾脏，促进Na+、Cl-等离子及水分的排出，产生利尿作用。临床常用的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂三类[8]，对于有液体潴留的心衰病人，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物[9]，是心衰标准治疗中必不可少的。与西医利尿不同的是，中医利水根据不同机制分别有补气利水，温阳利水，攻逐利水，活血利水，健脾利水，滋阴利水，泻(宣)肺利水，理气利水等治法。徐浩教授在辨证治疗心衰伴顽固水肿时侧重脏腑辨证、气血津液辨证及三焦辨证相结合，把握其与水液代谢的密切关系，根据临床病人多以复合证型兼夹出现，治疗上不拘泥于一法一方，善于多法合用，做到法方圆融。心气亏虚不能推动血液正常运行，气虚则水停，常用补气利水的药物有党参、生黄芪、白术等，代表方剂为防己黄芪汤，往往生黄芪用量可达45 g～90 g，以达补气、利水之效； 温阳利水常用附子、桂枝等，其代表方剂为真武汤、苓桂术甘汤；《内经》曰：“留者攻之”，对于痰饮痞积非攻不除时，徐浩教授主张应用攻逐利水法，常用药物为商陆、甘遂、牵牛子，代表方剂为十枣汤、控涎丹，但多用于体质相对较强者，且需中病即止；“血不利则为水”，“治血即以治水”，“瘀”“水”同治，可使血畅行、水速利，其活血利水常用药为益母草、泽兰、水红花子等药物；健脾利水常用茯苓、炒白术、薏苡仁、冬瓜皮、赤小豆等；利尿剂后效应出现的舌红苔少裂纹，多需兼顾滋阴利水，或选择利水而不伤阴之品，常用药物为麦冬、玉竹、白茅根等，或选择利水、滋阴兼顾之猪苓汤加减。《素问》：“开鬼门、洁净府”，泻(宣)肺利水法常用药物为麻黄、葶苈子、桑白皮等，代表方剂为葶苈大枣泻肺汤；理气利水常用方为五皮饮。以上具有利水作用的多种治法合用常常可以提高利尿的效果。

2.3 内外并治 传统中医特色诊疗法也是一种行之有效的治疗方法，徐浩教授提倡内外并治。中医“脐疗”法是徐浩教授常用内病外治的方法之一，他研制出由附子、商陆等药物组成的心衰贴，敷于病人脐部，常可提高利尿消肿的效果。附子大辛大热，回阳救逆，《本草正义》言：“附子，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷”。商陆，《神农本草经》记载“味辛，平。主治水胀、疝瘕痹，熨除痈肿，杀鬼精物。”研究证实，商陆皂苷元及钾盐均有利尿作用，临床用于治疗肾病性水肿、心源性水肿及肝硬化腹水[10]。神阙穴敷药最早见于张仲景的《金匮要略》，该穴是脐凹陷的隐窝，利于透皮吸收，清代吴师机《理擒骄文》曰：“外治乃取诸气而己，从窍入，以气相感”。辛能行之，可将脐疗诸药物之气从脐部载入机体，直达病所，共奏温阳利水、消胀除满之功。于此同时，中药穴位敷贴可以减少商陆等有毒药物口服的副作用，所以该治疗方法病人依从性好，是顽固性心衰理想的辅助治疗方法之一。

2.4 中西互参 心衰病人即使采用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物等标准治疗，仍有部分病人症状改善不明显，甚至产生利尿剂抵抗、电解质紊乱等问题，临床除可应用正性肌力药物[11](如多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦)外，新型利尿剂托伐普坦[12]可发挥增加不含电解质的自由水排出的情况下明显减轻液体潴留，有利于减轻水肿，且有较好的减轻容量负荷的作用。除此之外，近年来随着超滤技术的进步，超滤作为利尿治疗的补充手段也日益应用于临床[13]。我院心血管中心研发的超滤设备，对于有明显容量超负荷的心力衰竭病人，能可靠地清除过剩的体液，快速缓解呼吸困难等症状，消除水肿、恢复利尿剂的敏感性。

徐浩教授在临证中注重中西医结合思维，中西互参，多手段联用，优势互补，提高临床疗效。他在临床上将常用治疗心血管疾病的单味中药分为强心、利尿、扩血管和抑制心室重构几类，善于在辨证指导下更有针对性的选取一药多用的药物，如：黄芪具有强心、扩血管、抑制心室重构的作用[14]；益母草强心、利尿、扩血管[15]；葶苈子[16]、桂枝强心、利尿；三七[17]扩血管、抑制心室重构；党参、鹿茸、细辛、山楂等既能强心又可扩血管[18-21]。还需要强调的是，中西药联合应用旨在协同增效的同时，也要关注药物潜在不良反应的发生。如：阿司匹林、华法林在与银杏叶合用时，有潜在增加出血的风险；地高辛与丹参、人参合用可能影响地高辛的血药浓度，与麻黄合用有增加地高辛心脏毒性的可能[22-24]。因此在中西药合用时应注意加强临床观察及必要的血药浓度监测。

3 典型医案

病人，女，74岁，主诉“反复胸闷气短20余年，加重伴腹胀、双下肢水肿1月”入院，入院时端坐呼吸，胸闷憋气，动则加重，腹胀如鼓，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，畏寒肢冷，汗出少，纳差，夜眠欠安，全身乏力，小便少，大便溏。 舌质暗红，舌体胖大，舌苔白腻，舌下静脉迂曲，脉滑。查体：双颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。心率84次/min，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹膨隆，按之硬，可叩及移动性浊音。体重73.1 kg，双下肢重度可凹性水肿，色素沉着。理化检查：左室射血分数(LVEF)64%，K+6.37 mmol/L，脑钠肽(BNP)1 482 pg/mL，肌酐(Cr)140 μmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)5.6%。西医诊断：①风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣置换术后，三尖瓣重度关闭不全，心脏扩大，心房颤动，心功能Ⅲ级；②高血压Ⅲ级(极高危)；③2型糖尿病；④高钾血症；⑤贫血；⑥慢性肾功能不全；⑦腹水。中医诊断：心衰病(气虚血瘀，水湿内停)。在西医常规治疗基础(呋塞米最大剂量用至200 mg/d)上，中医给予补气、活血、利水等中药治疗，服用一月疗效欠佳，仍水肿明显，体重66 kg。科室查房病例讨论后，徐浩教授主张在原有治法基础上，加强温阳、理气利水之法。处方：黑附片10 g(先)，炒白术15 g，白芍15 g，生姜皮10 g，陈皮10 g，桑白皮15 g，大腹皮30 g，生黄芪45 g，党参30 g，丹参30 g，水红花子15 g，泽兰30 g，当归10 g，桂枝10 g，防己30 g。4付，日一剂，出院时托拉塞米4片/日，继续中药调理，连续服用14剂，体重逐步下降，利尿剂亦减量至托拉塞米2片/日。3周后电话随访，胸闷、气喘症状基本消失，双下肢无明显水肿，体重明显下降并稳定到56 kg，稍腹泻，日3次，利尿剂已减至托拉塞米半片/日，建议汤药1剂服用2 d，嘱定期监测电解质等指标，病情控制稳定。

按：该例系应用大剂量利尿剂仍效果欠佳的难治性心衰顽固水肿病人，病位在脾肾，病机为阳气亏虚、血瘀水停，属本虚标实之证，在治疗上，徐浩教授遵标本同治的原则，温阳化气治其本，活血理气利水治其标；方以真武汤合五苓散、五皮饮加减。《伤寒明理论》：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而也”，阳虚则为寒，选用真武汤合五苓散加强了温阳化水之功。真武汤与五苓散均出自《伤寒杂病论》，真武汤专为阳虚水泛而设，其方药不外乎扶阳与散水。五苓散虽为太阳蓄水兼有表证而设，徐浩教授在临证时，不论有无表证，但见小便不利而无明显热象者，便可选用。方中黑附片温肾暖土，峻补元阳；桂枝温心阳、通血脉，现代研究发现桂枝有利尿、强心、镇痛、镇静作用[25]；茯苓、白术健脾利水；猪苓、泽泻利水而不伤阴；徐浩教授重用生黄芪45 g健脾益气利水，并喜党参、黄芪合用，加强温阳益气之力，党参虽补脾润肺，健运中气，然多守而不走，易滋腻壅滞，而黄芪为补气之圣药，两药相配增强疗效[26]。考虑病人腹胀，中焦气机失调，小便量少，加用五皮饮加强了行气利水之功。病人舌下静脉迂曲，双下肢色素沉着明显，瘀象较重，《血证论》所说“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”，在此基础上重用丹参、水红花子、泽兰等活血利水之品，中药调畅气机，活血行水，配合温阳益气之法，体现了徐浩教授多法合用的思想，有效地减少了利尿剂抵抗，取得良效。

[1] 唐丽敏.中西医结合治疗顽固性心力衰竭临床研究[J].河南中医，2016，36(2)：234-235.

[2] Hunt SA，Abraham WT，Feldman AM，et al .ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation，2005，112(12)：E154-E235.

[3] 陈炎，陈亚蓓，陶荣芳.2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南解读[J].中国实用内科杂志，2013，S2：51-53.

[4] 王永炎．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，1997：1-5．

[5] 马清钧，王淑玲.常用中药现代研究与临床[M].天津：天津科技翻译出版公司，1995：287-288.

[6] 李秋凤，朱明军，刘宏飞，等.冠心病心肌梗死后慢性心力衰竭心气虚、心阳虚证与肿瘤坏死因子-α及射血分数关系的研究[J].世界中西医结合杂志，2011，6(2)：115-118；121.

[7] 赵振凯，王永刚，郑刚，等.冠心病患者中医证型与脑钠肽、左室射血分数及E/A的相关性分析[J].长春中医药大学学报，2015，31(3)：525-528.

[8] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：50 -54.

[9] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 [J].中华心血管病杂志，2014，42 (2) ： 98-122.

[10] 张家继，李革，李德君.商陆的临床应用[J].中国中医急症，2011，20(6)：1002.

[11] 张晓娟，李保，王敬萍.左西孟旦、米力农和多巴酚丁胺治疗急性心力衰竭的对比研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13(5)：631-634.

[12] 黄震华.伴有低钠血症的心力衰竭治疗新药——托伐普坦[J].中国新药与临床杂志，2011，30(5)：321-324.

[13] 心力衰竭超滤治疗专家组.心力衰竭超滤治疗建议[J].中华心血管病杂志，2016，44(6)：477-482.

[14] 王玉敏.黄芪总提物及黄芪有效成分治疗心衰的心肌力能学机制研究[D].北京：中国中医科学院，2012.

[15] 张雪，宋玉琴，杨雨婷，等.益母草活血化瘀化学成分与药理作用研究进展[J].药物评价研究，2015，38(2)：214-217.

[16] 吴镇印，谢红.葶苈子治疗肺心病的理论依据[J].浙江中西医结合杂志，2014，24(6)：562-563.

[17] 孙凤志，孙明江，吕旭潇.中药三七止血活血作用的研究进展[J].医学研究杂志，2013(9)：24-26.

[18] 陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志，2016，36(2)：133-141.

[19] 毛风志，李武军，高松.鹿茸精对心血管的药理作用[J].中成药研究，1983，12(12)：28-30.

[20] 李晶晶.细辛的现代药理研究概况[C].中华中医药学会中药基础理论分会.

[21] 王硕仁，徐西，林谦，等.党参益气强心、活血化淤作用的研究[J].中药药理与临床，1994，11(1)：32-37.

[22] 孙波.山楂的现代药理与临床应用分析[J].中国医药指南，2009，7(12)：122-123.

[23] 朱斌顺，何云南.274种中草药中地高辛含量的测定结果分析[J].湖南中医杂志，1996，12(2)：40-41.

[24] 陆燕萍，刘佳丽，巩晓宇，等.麻黄药理作用及含量测定的研究进展[J].中国医药导报，2013，10(24)：38-40.

[25] 许源，宿树兰，王团结，等.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材，2013，36(4)：674-678.

[26] 高翔，于美丽，李金根，等.徐浩教授从“虚”“瘀”“风”论治阵发性房颤经验浅析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(15)：1813-1815.

2017-04-20)

(本文编辑 王雅洁)

R473 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.040

1672-1349(2017)21-2790-03

十二五国家科技支撑计划课题(No.2013BAI02B01)

1.中国中医科学院研究生院(北京 100700)；2.中国中医科学院西苑医院心血管病研究所；3.北京中医药大学研究生院

徐浩，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

信息：高翔，徐浩，高铸烨，等.徐浩教授治疗难治性心衰顽固水肿的辨治思路[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(21)：2790-2792.