重度主动脉瓣狭窄行瓣膜置换术后左室流出道流速变化特征分析

张 丽 徐 振 姚莉萍

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重度主动脉瓣狭窄行瓣膜置换术后左室流出道流速变化特征分析

张 丽 徐 振 姚莉萍

目的分析重度主动脉瓣狭窄患者行瓣膜置换术后左室流出道（LVOT）流速变化特征。方法选取重度主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的患者114例，根据术后左室流出道流速变化情况分为流速增幅≥50%组（A组45例）和流速无明显增高组（B组69例），两组分别于术前3 d、术后7 d、3个月及6个月行超声心动图检查，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度及LVOT流速，并对其结果进行对比分析。术前判断主动脉瓣是否合并瓣叶畸形，术后记录人工瓣膜的性质，分析其对LVOT流速变化的影响。结果术前3 d、术后7 d及3个月两组LVEDD和室间隔厚度与LVEDD比值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后6个月比较差异无统计学意义。两组术前主动脉瓣是否合并瓣叶畸形及术后人工瓣膜性质比较差异无统计学意义。结论LVEDD较小、室间隔厚度与LVEDD比值较大时，主动脉瓣狭窄患者行瓣膜置换术后LVOT流速增快发生率高；LVOT流速变化呈先增加后降低的趋势，多于术后6个月恢复正常。

超声心动描记术；主动脉瓣狭窄；主动脉瓣置换；流出道流速，心室，左

重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者病程长，瓣膜质量差，大多在临床治疗中需行主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）。有报道［1］显示部分患者术后左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）流速明显增加，甚至出现收缩期二尖瓣前叶前向运动现象。但不同患者AVR术后发生LVOT流速增加的概率不同，发生的相关因素目前尚不明确。超声心动图作为其首选检查之一，已广泛应用于AVR手术的术前评估、术中监测及术后随访中。本研究应用超声心动图分析114例AS患者行AVR后LVOT流速变化特征，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2011年4月至2016年10月在我院心胸外科住院并行AVR的AS患者114例，根据术后LVOT流速变化情况分为流速增幅≥50%组（A组）和流速无明显增高组（B组），其中A组45例，男25例，女20例，年龄38～56岁，平均（51.0±3.4）岁；B组69例，男41例，女28例，年龄44～72岁，平均（54.0±4.4）岁。两组均排除合并其他心脏疾病患者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、先天性心脏病及感染性心内膜炎等。

二、仪器与方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1～5 MHz。两组患者分别于术前3 d、术后7 d、3个月及6个月行超声心动图检查，患者取左侧卧位，于左室长轴切面应用M型超声测量左室舒张末期内径（LVEDD）和室间隔厚度，于心尖五腔心切面应用连续多普勒测量LVOT流速。术前于大动脉短轴切面判断是否合并主动脉瓣畸形，术后记录患者置换人工瓣膜的性质。每例患者分别由两名具有3年以上超声心动图检查经验的超声医师进行检查，取其平均值。

三、统计学处理

结果

术前3 d、术后7 d及3个月两组LVEDD和室间隔厚度与LVEDD比值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后6个月比较差异无统计学意义。见表1。术前患者是否合并主动脉瓣二叶瓣畸形及术后人工瓣膜性质比较差异均无统计学意义。见表2。

A组45例患者AVR术后LVOT流速增加，随访观察其流速变化趋势，6个月左右多恢复正常。见图1。同一患者AVR手术前后LVOT流速变化超声图像见图2。

表1 两组超声心动图检测参数比较（±s）

表1 两组超声心动图检测参数比较（±s）

LVEDD：左室舒张末期内径。

组别 室间隔厚度（mm） LVEDD（mm） 室间隔厚度与LVEDD比值术前3 d 术后7 d术后3个月术后6个月 术前3 d 术后7 d术后3个月术后6个月 术前3 d 术后7 d术后3个月术后6个月A组 17.1±0.7 17.8±0.6 16.0±0.5 14.3±0.2 42.0±1.5 40.0±1.3 45.0±0.9 47.0±1.1 0.41 0.45 0.36 0.30 B组 14.5±0.8 15.1±0.3 14.2±0.7 13.1±0.4 51.0±1.1 49.0±0.8 49.0±1.5 48.0±1.4 0.28 0.31 0.28 0.27 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 0.01 0.01 0.04 >0.05 0.01 0.01 0.01 >0.05

表2 两组术前是否合并主动脉瓣二叶瓣畸形及术后人工瓣膜性质比较 例

图1 A组患者AVR术后LVOT流速变化趋势图

讨论

AS患者行瓣膜置换术后LVOT流速增快发生率较高，部分患者由于LVOT梗阻进而继发一系列病变，如二尖瓣关闭不全、形成左室假性动脉瘤等［2-3］。超声心动图作为术前评估病情、决定手术方案及术后评估疗效的重要检查方法尤为重要。本研究选取LVEDD、室间隔厚度、术前是否合并主动脉瓣畸形及术后人工瓣膜性质等作为主要观察指标［4］进行分析，对LVOT流速变化特征及其原因讨论如下。

图2 同一重度AS患者AVR手术前后LVOT流速测量图

大多数AS患者病程较长，左室为适应AS所引起的一系列血流动力学的改变，尤其是后负荷的增加，会发生重构［5］。在形态学上最直接的变化就是左室壁增厚，尤其以室间隔增厚更为明显，导致LVOT变窄。但由于此类患者术前主动脉瓣的狭窄更为明显，LVOT的前向血流被狭窄瓣膜所阻挡，致使该处血流速度减慢，压力阶差减小。超声心动图作为诊断LVOT狭窄的重要手段，在很大程度上依赖彩色多普勒和频谱多普勒，不能在术前明确提示狭窄的存在。狭窄的主动脉瓣被置换后，前向梗阻解除，LVOT处压力阶差和射血速率较术前明显增大，产生流体效应，将二尖瓣前叶引向室间隔，出现收缩期二尖瓣前叶前向运动现象，更加剧了LVOT的狭窄或梗阻［6］，从而出现LVOT流速增快的现象。

本研究表明，AS患者行AVR术后，LVOT流速是否增快与LVEDD大小有关，A组术前3 d、术后7 d及3个月LVEDD平均大小分别为4.2 cm、4.0 cm及4.5 cm，小于B组的5.1 cm、4.9 cm及4.9 cm，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。而室间隔厚度与LVOT流速增快未见明显关系，两组之间最大差异为室间隔厚度与LVEDD比值。因为AVR后出现LVOT流速增快主要是术前AS导致左室重构的结果［7］。AS越严重，室壁尤其是室间隔的增厚程度相对心腔大小而言越大，这与肥厚性梗阻性心肌病类似［8］。因为室间隔厚度对左室流出道的影响是通过LVOT内径的狭窄所实现，当心腔足够大时，LVOT的内径会相对增大，因此不会出现较显著的LVOT流速增快。术前是否合并主动脉瓣畸形、术中置换瓣膜的性质均与左室重构无直接关系。这为临床工作提供了一个解决AVR后LVOT流速增快的思路，尤其是在围手术期，如果能保持足够的血容量，维持适当的左室充盈，可有效缓解LVOT梗阻，更有利于患者度过危险期。

另外，本研究还观察了AS患者AVR术后LVOT流速的变化趋势。患者术后即出现LVOT流速增快现象，尤其在术后7 d LVOT流速保持在较高的水平，这是由于除了上述因素之外，术后室壁水肿因素也会影响LVOT流速。但AS解除之后，随着时间的延长，患者左室发生新的重构，室间隔厚度与LVEDD比值逐渐减小，LVOT流速也缓慢下降，本研究两组患者术后6个月室间隔厚度与LVEDD比值和LVEDD比较差异均无统计学意义，也证实了这一点。

综上所述，LVEDD较小、室间隔厚度与LVEDD比值较大时重度AS患者AVR术后LVOT流速增快发生率高；流速变化呈先增加后降低的趋势，大多于术后6个月恢复正常。

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Analysis of velocity variation characteristics of left ventricular outflow tract after aortic valve replacement for severe aortic stenosis

ZHANG Li，XU Zhen，YAO Liping
Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School，Shanghai 200092，China

ObjectiveTo investigate the sonographic characteristics of left ventricular outflow tract（LVOT）velocity variation after valvular replacement in patients with severe aortic stenosis（AS）.MethodsA total of 114 severe AS patients with aortic valve replacement（AVR）were selected and divided into two groups：group A，the velocity was increased by more than or equal to 50%，group B，the velocity was increased less than 50%.Echocardiography was performed 3 d before operation，7 d，3 months and 6 months after operation.Left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），ventricular septal thickness and LVOT velocity were measured and compared between the groups.The effects of combined valve deformity before operation and the property of artificial valves after operation on LVOT velocity were analyzed.ResultsThe difference of LVEDD and the ratio of ventricular septal thickness and LVEDD between the two groups was statistically significant 3 d before operation，7 d，3 months after operation（all P<0.05）.There was no significant difference 6 months after the operation.There was no significant difference between the two groups in whether combined with valve deformity and the property of artificial valves.ConclusionThere is high incidence of the LVOT velocity increase in AS patients after AVR，which is more likely to occur in the patients with smaller LVEDD，higher ratio of ventricular septal thickness and LVEDD.The velocities first increase and then decrease after treatment，most of them return to normal after 6 months.

Echocardiography；Aortic stenosis；Aortic valve replacement；Outflow tract velocity，ventricular，left

R540.45 ［文献标识码］A

2016-05-13）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科