超声心动图检测不同年龄川崎病患儿冠状动脉损害的研究

王 婧 张春霞 张 丹 雪 梅 张小杉 胡燕华

·临床研究·

超声心动图检测不同年龄川崎病患儿冠状动脉损害的研究

王 婧 张春霞 张 丹 雪 梅 张小杉 胡燕华

目的应用超声心动图检查不同年龄川崎病患儿冠状动脉损害（CAL）程度。方法选取经临床诊断且行超声心动图检查的川崎病患儿416例，其中并发Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL患儿179例。根据不同年龄段分组：①分为2组：＜5岁组131例，其中Ⅱ级CAL 75例，Ⅲ级CAL 45例，Ⅳ级CAL 11例；≥5岁组48例，其中Ⅱ级CAL 35例，Ⅲ级CAL 10例，Ⅳ级CAL 3例；应用非参数法比较2组CAL的严重程度。②分为3组：＜3岁组70例，其中Ⅱ级CAl 40例，Ⅲ级CAL 20例，Ⅳ级CAL 10例；3～4岁组61例，其中Ⅱ级CAL 35例，Ⅲ级CAL 25例，Ⅳ级CAL 1例；≥5岁组48例，其中Ⅱ级CAL 35例，Ⅲ级CAL 10例，Ⅳ级CAL 3例；应用列联表χ2检验分析不同年龄段川崎病患儿CAL严重程度的差异，并计算列联系数（CP），以显示年龄与CAL不同严重程度的关联性。结果川崎病伴Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL的检出率为43.03%。CAL的严重程度分级比较显示＜5岁组（秩均值111.06）高于≥5岁组（秩均值32.52），差异有统计学意义（Z=-0.946，P=0.000）。不同年龄段（＜3岁、3～4岁、≥5岁）川崎病患儿CAL严重程度的关联性分析显示差异有统计学意义（χ2=12.00，P=0.02）。年龄与CAL严重程度呈低度关联（CP=0.25）。结论 ＜5岁川崎病患儿Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL分级例数均高于≥5岁患儿，年龄与CAL严重程度分级呈低度关联。

超声心动描记术；川崎病；冠状动脉损害；年龄

川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，因其常累及冠状动脉，形成川崎病冠状动脉损害（coronary artery lesion，CAL），引起临床高度关注。关于川崎病CAL与患病年龄情况的研究，已有文献［1］指出3岁以下男孩是CAL的高危因素，显示不同年龄川崎病患儿CAL的患病率不同。但关于不同年龄段CAL病情严重程度的研究报道较少。从CAL严重程度的临床分级来看，除不同程度的冠状动脉扩张外还包括冠状动脉狭窄和闭塞，但需行冠状动脉造影确定，因此超声心动图仅能评价冠状动脉不同程度的扩张。本研究应用超声心动图检查不同年龄川崎病患儿CAL程度。

资料与方法

一、研究对象

选取2011年1月至2015年12月在我院儿科行超声心动图检查的川崎病患儿416例，连续选择符合诊断和纳入标准，其典型和不完全型川崎病的诊断标准参考2007年川崎病专题讨论会纪要［2］。冠状动脉扩张的诊断标准参考2012年川崎病冠状动脉病变的临床处理建议有关内容［3］。排除CAL中需经冠状动脉造影诊断的临床分级Ⅴ级、渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症及猩红热等发热皮疹性疾病患儿。

其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL患儿179例，所有患儿及家属均签署知情同意书。研究分组如下：

1.不同年龄CAL严重程度分级比较：＜5岁组131例，其中男87例，女44例，年龄10个月～4岁10个月，平均（29.03±14.13）个月；≥5岁组48例，其中男31例，女17例，年龄5～7岁11个月，平均（79.28± 30.23）个月。

2.年龄段与CAL严重程度分级关联性分析：＜3岁组70例，其中男45例，女25例，年龄10个月～2岁11个月，平均（19.08±12.13）个月。3～4岁组61例，其中男42例，女19例，年龄3岁1个月～4岁10个月，平均（47.00±7.60）个月。≥5岁组48例，其中男31例，女17例，年龄5～7岁11个月，平均（79.28±30.23）个月。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips iE 33、iE Elite和GE Vivid E 9、Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，S5-1、M5S及M4S探头，频率3.5～5.0 MHz和3.0～8.0 MHz。

2.超声检查：安静状态下患儿取平卧位或左侧卧位，观察心内结构，测量房室腔内径，计算心功能，观察有无瓣膜病变、反流情况及心包积液。重点检查冠状动脉，于胸骨旁大动脉短轴切面微调探头，使之清晰显示左冠状动脉主干及其分支近端，测量舒张期冠状动脉主干内径及前降支和回旋支内径，逆时针旋转探头，充分显示右冠状动脉主干，测量其内径，并于左室长轴、心尖四腔及部分非常规切面观察远端冠状动脉病变，观察冠状动脉壁情况及是否合并血栓形成。

川崎病患病的2个月内（恢复期），不管川崎病患儿是否合并CAL，第一个月每周行一次超声心动图检查，第二个月每两周检查一次，以最终确定是否存在CAL，存在CAL者确定其严重程度。

3.CAL严重程度分级［3］：Ⅰ级，任何时期冠状动脉均无扩张；Ⅱ级，急性期冠状动脉有轻度扩张，病程30d内恢复正常；Ⅲ级，出现冠状动脉单个小至中型冠状动脉瘤；Ⅳ级，出现巨大冠状动脉瘤，或1支冠状动脉内多个动脉瘤，但无狭窄；Ⅴ级，冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞。

三、统计学处理

结果

本研究川崎病患儿共416例，其中CALⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患儿179例，检出率43.03%。不同年龄川崎病患儿的超声心动图表现见图1～3。

＜5岁组（秩均值111.06）和≥5岁组（秩均值32.52）CAL严重程度比较差异有统计学意义（Z=-0.946，P=0.00）。见表1。

表1 ＜5岁组和≥5岁组患儿CAL严重程度分级比较 例

不同年龄段（＜3岁、3～4岁、＞5岁）患儿与川崎病CAL严重程度的关联性分析显示差异有统计学意义（χ2=12.00，P=0.02）。见表2。年龄与CAL严重程度呈低度关联（CP=0.25）。

表2 不同年龄段川崎病患儿CAL严重程度分级的关联性分析 例

图1 患儿1岁3个月，超声心动图显示左侧冠状动脉管扩张（箭头示），内径为4.30 mm

图2 患儿3岁，超声心动图显示右侧冠状动脉扩张，内径为5.82 mm

图3 患儿6岁，超声心动图显示右侧冠状动脉扩张，内径为6.10 mm

讨论

CAL是川崎病的严重并发症，尤其是冠状动脉瘤管腔内血栓形成或狭窄，临床上可出现心肌梗死和缺血性心脏病，导致预后不良，甚至危及生命［4-5］，故川崎病CAL的诊断显得尤其重要。目前冠状动脉造影是判断川崎病CAL最准确的方法，但因其有创性，有一定风险，且费用较高，不适合在小儿常规检查中应用。而超声心动图具有无创性，可重复性好，是目前对川崎病CAL早期诊断和追踪复查的最佳方法。但国内部分文献［6-7］仅应用超声心动图检查，未行冠状动脉造影，笼统地诊断为CAL作为研究对象，并不严谨，原因是CAL包括冠状动脉狭窄和闭塞，需行冠状动脉造影确定，而超声心动图仅能评价Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL，本研究中排除了冠状动脉闭塞的患儿。

田莉等［8］建议川崎病患儿应分别于发病1、2、3、6及12个月分别复查1次，超声提示冠状动脉受累率为35.8%；赵银霞等［9］报道宁夏地区川崎病患儿检出冠状动脉病变为41.6%。我院应用超声心动图检查川崎病患儿，在患病的2月个内不管是否存在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL，第一个月每周检查一次，第二个月每两周检查一次，以完全准确地诊断川崎病是否存在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL及存在CAL者的严重程度。本研究结果发现川崎病Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL的检出率为43.03%，较其他报道检出率偏高，究其原因可能与从川崎病开始患病后直至病程的恢复期，即发病后2个月内多次反复检查有关。由于川崎病Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL在患病后3 d即可出现，最多发生于病程2～4周，但也可在疾病的恢复期，即2个月内发生［4］。关于川崎病Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL的检出率亦与地区差异、发病后的早期诊治是否及时等因素有关。因此对川崎病患儿早期多次进行超声心动图检查可以减少漏诊。

本研究对年龄＜5岁组和≥5岁组川崎病患儿CAL的病情严重程度分级比较发现，＜5岁组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患儿数量均明显多于≥5岁组，差异有统计学意义（P＜0.01），说明＜5岁川崎病患儿易导致不同程度冠状动脉扩张，受累程度亦较≥5岁患儿严重，易发生冠状动脉瘤。本组资料显示年龄越小的川崎病患儿可能并发Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL的风险越大。

本研究不同年龄段患儿与川崎病CAL严重程度的关联性分析显示呈低度关联（CP=0.25），说明年龄越小川崎病Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL发生率高于年龄越大的患儿，与上述年龄＜5岁组和≥5岁组进行CAL的严重程度比较结论一致，这可能与年龄小的患儿冠状动脉较易受损有关。此外，年龄越小的患儿主诉能力差，部分患儿临床表现隐匿，不能早期明确诊断，延误治疗造成并发CAL的发生率升高。本研究应用超声心动图随访观察，对不同年龄段川崎病患儿发生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL的分析也进一步证实了年龄是CAL的预测因子之一。

综上所述，应用超声心动图检查诊断川崎病患儿冠状动脉病变、判断病变程度、评估预后及追踪复查具有非常重要的价值，特别是在川崎病病程2个月恢复期内可以准确判断是否并发Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CAL，以及CAL的病情严重程度。

［1］ 王卫平.儿科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：192-194.

［2］ 中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会免疫学组.川崎病专题讨论会纪要［J］.中华儿科杂志，2007，45（11）：826-830.

［3］ 中华医学会儿科学分会心血管组，中华医学会儿科学分会免疫学组，中华儿科杂志编辑委员会.川崎病冠状动脉病变的临床处理建议［J］.中华儿科杂志，2012，50（10）：746-749.

［4］ PucciA，Marlimo S，TibaldiM，etal.Incomplete and atypical Kawasaki disease：a clinicopathologic paradox at high risk of sudden andunexpectedinfantdeath［J］.PediatrCardiol，2012，33（5）：802-805.

［5］ 魏亚娟，赵晓兰，刘保民.川崎病性冠状动脉瘤合并血栓及其并发症的超声研究［J］.中国超声医学杂志，2014，30（5）：465-468.

［6］ 邓永超，王勋，唐喜春，等.儿童川崎病并发冠状动脉损害的危险因素分析［J］.中国当代儿科杂志，2015，17（9）：927-931.

［7］ 于莉，王一斌，乔丽娜，等.川崎病并发冠状动脉损伤的危险因素分析［J］.中国妇幼临床医学杂志（电子版），2015，11（2）：96-99.

［8］ 田莉，袁越，王勤，等.小儿不完全川崎病的临床分析［J］.心肺血管病杂志，2012，31（1）：45-47.

［9］ 赵银霞，何金虎，徐艳萍，等.儿童川崎病临床特征及并发冠脉损害的高危因素分析［J］.宁夏医学杂志，2016，38（2）：141-143.

Detection of coronary artery lesion in different ages of children with Kawasaki disease by echocardiography

WANG Jing，ZHANG Chunxia，ZHANG Dan，XUE Mei，ZHANG Xiaoshan，HU Yanhua
Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China

ObjectiveTo examine coronary artery lesion（CAL）in different age of children with Kawasaki disease by echocardiography.MethodsA total of 416 Kawasaki disease children were examined by echocardiography and clinical diagnosis were enrolled，179 cases of them withⅡ，Ⅲ，Ⅳlevel of CAL were divided into two groups according to the age：＜5 years old group（131 cases），including 75 cases of levelⅡCAL，45 cases of levelⅢCAL，11 cases of levelⅣCAL.≥5 years old group（48 cases），including 35 cases of levelⅡCAL，10 cases of levelⅢCAL，3 cases of levelⅣCAL.Nonparametric method was applied to compare the severity of CAL between the two groups.179 cases were further divided into three groups：＜3 years old group（70 cases），including 40 cases of levelⅡCAL，20 cases of levelⅢCAL，10 cases of levelⅣCAL.3～4 years old group（61 cases），including 35 cases of levelⅡCAL，25 cases of levelⅢCAL，1 case of levelⅣCAL.≥5 years old group（48 cases），including 35 cases of levelⅡCAL，10 cases of levelⅢCAL，3 cases of levelⅣCAL.Contingency table chi-square test was used to analyze the correlation between age and the severity of CAL.ResultsThe detection rate of Kawasaki disease withⅡ，Ⅲ，Ⅳlevel of CAL was 43.03%.The severity of CAL was compared between two groups，the severity of＜5 years old group（rank mean 111.06）was higher than≥5 years old group（rank mean 32.52），the difference was statistically significant（Z=-0.946，P=0.000）. Correlation analysis showed there was significant difference between different age（＜3 years old，3～4 years old and≥5 years old）and severity of CAL（χ2=12.00，P=0.02）.There was mild association between age and the severity of CAL（CP=0.25）.Conclusion＜5 years old Kawasaki disease children is more severe than≥5 years old children，there is mild association between age and the severity of CAL.

Echocardiography；Kawasaki disease；Coronary artery lesion；Age

R725.4；R540.45 ［文献标识码］A

2016-07-29）

010050 呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院超声科（王婧、张丹、雪梅、张小杉、胡燕华），儿科（张春霞）

胡燕华，Email：hyh590621@163.com