骨代谢及骨密度监测在长期维持性血液透析治疗肾性骨病患者中的应用价值

李新宇，杨栋民，吕凤清

(1.秦皇岛经济技术开发区医院检验科，河北秦皇岛066004；2.秦皇岛市工人医院检验科，河北秦皇岛066200；3.秦皇岛经济技术开发区医院骨科，河北秦皇岛066004)

·临床经验·

骨代谢及骨密度监测在长期维持性血液透析治疗肾性骨病患者中的应用价值

李新宇1，杨栋民2，吕凤清3

(1.秦皇岛经济技术开发区医院检验科，河北秦皇岛066004；2.秦皇岛市工人医院检验科，河北秦皇岛066200；3.秦皇岛经济技术开发区医院骨科，河北秦皇岛066004)

目的探讨骨代谢及骨密度(T)监测在维持性血液透析已达3年以上肾性骨病患者中的应用价值。方法选取2014年2月至2016年1月在秦皇岛经济技术开发区医院治疗的维持性血液透析已达3年以上肾性骨病患者84例，根据最终选取的治疗方法分为观察组(n=39)和对照组(n=45)，两组均给予肾性骨病常规治疗，对照组治疗1个月、3个月时复查血钙、血磷、甲状旁腺激素(PTH)水平，治疗3个月之后每3个月复查一次血钙、血磷、PTH值；观察组治疗1个月内，每2周检测一次血钙与血磷；治疗第2、3个月内，每个月检测一次血钙与血磷，期间至少检测一次PTH；治疗3个月后，每6周检测一次血钙与血磷，每3个月检测一次PTH。观察两组治疗前、治疗后3个月、6个月和12个月时血钙、血磷、PTH及腰椎骨密度。结果观察组治疗12个月患者血磷水平为(1.82±0.90)mmol/L，明显低于对照组的(2.08±0.74)mmol/L，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗后6个月、12个月时患者PTH分别为(214.08±49.12)pg/mL、(215.10±44.32)pg/mL，明显低于对照组的干预后6个月、12个月的(240.89±50.18)pg/mL和(286.81±47.11)pg/mL，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组干预后6个月、12个月患者腰椎T值分别为(-1.13± 0.33)和(-1.14±0.32)，明显高于对照组干预后6个月、12个月的(-1.41±0.35)和(-1.70±0.31)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的血钙、血磷及PTH与腰椎T值均无相关性(P＞0.05)。结论维持性血液透析3年以上肾性骨病患者在严密的骨代谢及骨密度监测下及时调整用药方案及剂量，能有效缓解钙磷代谢紊乱，控制甲状旁腺激素升高，对肾性骨病病情控制具有一定的应用价值。

血液透析；肾性骨病；骨密度；骨代谢；监测

透析是目前临床上治疗肾功能衰竭的重要方式，相关调查显示，目前需要透析治疗的肾功能衰竭患者的比例已达0.5%以上[1]，且近年来呈现出了明显的上升趋势。长期维持性血液透析可导致钙磷代谢紊乱，促进肾性骨病的发生与发展。而肾性骨病的长期存在会引发骨质代谢异常，从而促进了骨质疏松、股骨头坏死等并发症的发生，严重影响患者的生存质量及生命期。目前，肾性骨病唯一可靠的临床诊断方法是骨组织活检，此方法可以对肾性骨病作早期诊断，还可以针对组织检测分型开展针对性的治疗，但是临床上骨组织活检尚未广泛的开展，而且对于长期维持性血液透析患者而言，骨组织活检不适于长期的病情监测。骨密度(T)测定与血清中钙、磷等骨代谢指标检测，是常用的肾性骨病临床诊疗手段，可以为临床长期实施干预治疗提供可靠的依据，避免长期骨质流失而导致相关并发症的发生[2-4]，且操作简单、易行，对患者几乎无创伤。笔者选取维持性血液透析3年以上的肾性骨病患者，在严密的骨代谢及骨密度监测下不断调整临床治疗用药并观察疗效，以探讨骨代谢及骨密度长期监测在维持性血液透析肾性骨病患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年2月至2016年1月在秦皇岛经济技术开发区医院治疗的维持性血液透析肾性骨病患者84例，纳入标准：(1)均通过骨组织活检明确诊断为肾性骨病；(2)入组时患者维持性血液透析治疗时间已达3年及以上；(3)入组前2周内未服用钙剂、磷结合剂或维生素D(Vit D)制剂等；(4)患者知情同意并签署同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、精神疾病以及心、肝、肺等重要脏器疾病者；(2)有甲状旁腺手术史者；(3)有甲亢及其他内分泌疾病者；(4)服用免疫抑制剂及其他可能影响骨代谢药物者。根据最终选取的治疗方法，将患者分为观察组(n=39)和对照组(n=45)，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 治疗方法两组患者入组后均给予常规进行饮食控制；采用碳酸钙降磷、骨化三醇控制甲状旁腺激素(PTH)治疗；控制磷酸盐的代谢，肾功能不全早期患者主要通过限制磷的摄入，晚期患者可联合使用盐酸聚丙烯酰胺、镧磷结合剂和铁磷结合剂，血磷浓度应控制在1.4～2.4 mmol/L；补充钙剂，每天摄入的元素钙应达到1～1.5 g，血钙浓度应维持在9 mg/dL以上。对照组实施常规钙磷代谢及骨密度监测：治疗1个月来院复查钙磷、PTH水平，根据复查结果来调整药物剂量，治疗后3个月内尽可能使血钙、磷及PTH水平达到目标值，之后每3个月复查一次血钙、磷、PTH值以调整用药剂量，出现低钙血症时给予碳酸钙治疗。观察组实施严密的钙磷代谢及骨密度(T值)监测：治疗1个月内，每2周检测一次血钙与血磷；治疗第2、3个月内，每个月检测一次血钙与血磷，期间至少检测一次PTH；治疗3个月后，每6周检测一次血钙与血磷，每3个月检测一次PTH。根据每次监测结果调整用药剂量。两组患者跟踪观察12个月。

1.3 检测方法清晨采集空腹静脉血，分离血清后，-20℃保存待测，采集标本后1周内检测钙磷及PTH。测定采用电化学发光全自动免疫分析仪(美国雅培i2000)及试剂盒，检测试剂盒购自福建新大陆生物技术有限公司。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，两组患者各期血钙、血磷及PTH与腰椎T值的相关性采用Pearson相关分析，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组患者的一般资料比较

表1 两组患者的一般资料比较

组别例数男/女(例)年龄(岁)血液透析年限BMI(kg/m2)原发疾病(例)慢性肾炎观察组对照组t/χ2值P值39 45 23/16 30/15 0.531＞0.05 46.03±7.39 45.82±8.11 0.123＞0.05 4.83±0.95 5.01±1.01 -0.837＞0.05 22.83±6.73 22.91±5.82 -0.058＞0.05肾小球疾病17 21糖尿病肾病10 11高血压肾病7 10 5 3 1.075＞0.05

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的钙磷代谢及PTH水平比较治疗前后两组患者的血钙水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后12个月，观察组患者血磷水平明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗6个月、12个月时患者PTH水平均明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3和表4。

表2 两组患者治疗前后的钙代谢比较(mmol/L

表2 两组患者治疗前后的钙代谢比较(mmol/L

组别观察组对照组t值P值例数39 45治疗前2.13±0.78 2.15±0.80 -0.116＞0.05治疗3个月2.12±0.81 2.14±0.78 -0.115＞0.05治疗6个月2.20±0.78 2.15±0.68 0.314＞0.05治疗12个月2.24±0.77 2.16±0.70 0.499＞0.05

表3 两组患者治疗前后的磷代谢比较

表3 两组患者治疗前后的磷代谢比较

例数组别治疗前治疗3个月治疗6个月治疗12个月39 45观察组对照组t值P值1.78±0.73 1.80±0.75 -0.123＞0.05 1.80±0.81 1.82±0.77 -0.116＞0.05 1.81±0.74 1.96±0.73 -0.933＞0.05 1.82±0.90 2.08±0.74 -2.179＜0.05

表4 两组患者治疗前后的PTH水平比较(pg/mL

表4 两组患者治疗前后的PTH水平比较(pg/mL

组别例数治疗前治疗3个月治疗6个月治疗12个月观察组对照组t值P值39 45 210.47±43.21 209.80±51.81 0.064＞0.05 213.20±47.20 221.61±50.23 -0.787＞0.05 214.08±49.12 240.89±50.18 -2.466＜0.05 215.10±44.32 286.81±47.11 -7.151＜0.05

2.2 两组患者治疗前后的腰椎T值比较两组患者治疗3个月时腰椎T值比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6个月和12个月时，观察组患者腰椎T值均明显高于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的腰椎T值比较

表5 两组患者治疗前后的腰椎T值比较

组别例数治疗前治疗3个月治疗6个月治疗12个月观察组对照组t值P值39 45 -1.10±0.22 -1.11±0.24 0.198＞0.05 -1.13±0.25 -1.20±0.30 1.151＞0.05 -1.13±0.33 -1.41±0.35 3.755＜0.05 -1.14±0.32 -1.70±0.31 8.134＜0.05

2.3 两组患者的血钙、血磷及PTH与腰椎T值的相关性通过Pearson相关分析，两组患者的血钙、血磷及PTH与腰椎T值之间均无相关性(r=0.122、0.101、-0.089，P＞0.05)。

3 讨论

慢性肾小球肾炎、自身免疫性因素及遗传易感因素等，均可以促进肾功能衰竭的发生与发展，特别是在吸烟人群中，中晚期肾功能衰竭的发病率可较普通对照人群上升3～4倍[5]。血液透析可以通过机械性的交换、清除体内代谢毒素，维持水、电解质等代谢平衡，进而维持并提高机体基础生命活动所依赖的缓解。但一项汇集了119例样本量的临床回顾性分析显示，长期血液透析导致的肾性骨病已越来越成为威胁肾功能衰竭患者生命健康的重要因素[6-7]，而在此过程中，单纯的饮食控制难以有效维持长期透析而导致的钙磷代谢紊乱，致使出现骨质疏松、股骨头坏死等严重并发症，临床预后不佳[8]。

目前治疗肾性骨病的方法众多，包括控制血磷、补充钙剂、使用活性维生素D、钙化防御等治疗，但肾性骨病临床处理过程中仍存在一些问题，如盲目的补充钙剂而加重患者外周器官组织的钙化，治疗中指标监控不力导致治疗不及时或不能及时调整药物剂量而过度治疗。PTH水平能够反映机体甲状腺激素-促甲状腺激素调节平衡，PTH的上升可导致患者钙磷代谢平衡向左侧移动，增加破骨细胞的活性，并促进骨质破坏等病理过程的发生[9-10]。将磷的浓度维持在较低的水平，可以避免血磷上升导致的溶骨过程的加快，并可以抑制破骨细胞的活性，促进成骨细胞或者骨小梁的重建[11-13]。因此，钙磷代谢及PTH监控在肾性骨病治疗中发挥着重要作用。

临床上透析三年以上的患者，其钙磷代谢平衡明显向左侧偏移，血钙及血磷代谢障碍明显，钙盐沉积障碍，通过动态检测或者及时的临床干预，血钙水平或者血磷水平得到了明显的纠正，避免持续性的血钙下降导致的骨质破坏或者骨小梁脆性的增加[12]。本次研究分别对比了严密监测与常规监测对维持性血液透析肾性骨病患者治疗期间钙磷代谢、骨密度水平的影响，结果显示，治疗前后两组患者血钙水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后12个月时，观察组患者血磷水平明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。血磷的下降避免了其对于破骨细胞的动员作用，进而有利于钙盐的沉积或者骨质的愈合。同时血磷水平的抑制，能够提高血清中钙离子的浓度，为饮食干预补充血钙提供基础。Yavropoulou等[12]通过前瞻性分析研究了28例样本量的临床资料，发现通过检测血液透析治疗后患者血清中钙磷代谢指标，并进行及时干预，可以降低25%左右的血磷指标，这与本研究的结论较为一致。PTH的上升是促进肾性骨病发生的独立风险因素，PTH的上升往往可以促进肾脏对于钙离子的排泄功能，进一步促进骨质的流失和钙磷代谢紊乱的发生。本研究中观察组治疗6个月、12个月时患者PTH水平均明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。考虑到严密监测钙磷代谢能够及时地调整钙磷结合剂、维生素D等，从而影响钙磷摄入量、细胞外液容量、酸碱平衡等，进而调控PTH的分泌，维持其代谢平衡[12]。但需要注意的是，Yavropoulou等[12]的研究中并未发现治疗后的PTH的下降，这与本研究的结论存在一定的差别。样本量大小、治疗方案不统一及随访时间差别等因素均可能导致最终结论的差别。腰椎T值是评估骨质流失程度的重要指标，腰椎T值的上升提示肾性骨病患者病情的恢复，本研究中治疗6个月、12个月时观察组患者的腰椎T值明显高于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，腰椎T值的改善表明骨质代谢的逐渐稳定[14]，骨沉积增加而骨破坏减少，腰椎T值的改善从侧面提示了动态检测血钙血磷的重要意义，但本次研究并未发现血清相关钙磷代谢指标与腰椎T值的关系。

综上所述，维持性血液透析3年以上肾性骨病患者在严密的骨代谢及骨密度监测下及时调整用药方案及剂量，能有效缓解钙磷代谢紊乱，控制甲状旁腺激素升高，对肾性骨病病情控制具有一定的应用价值。但本研究对于临床干预后远期患者致残率、病死率等预后指标的对比分析不足，存在一定的局限性。

[1]Wee HL,Seng BJ,Lee JJ,et al.Association of anemia and mineral and bone disorder with health-related quality of life in Asian pre-dialysis patients[J].Health Qual Life Outcomes,2016,14：94.

[2]姜鸿,徐志宏,张凌,等.慢性肾脏病3～5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析[J].中国血液净化,2012,11(7)：360-364.

[3]孔德阳,郝建兵,赵玲,等.生理浓度钙透析液对伴低甲状旁腺素水平血液透析患者矿物质及骨代谢的影响[J].中国骨质疏松杂志, 2012,18(1)：17-20.

[4]李伟,刘钧,李靖,等.益肾壮骨免煎颗粒治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进40例[J].南京中医药大学学报,2014,30 (6)：524-527.

[5]Moldovan D,Rusu C,Kacso IM,et al.Mineral and bone disorders, morbidity and mortality in end-stage renal failure patients on chronic dialysis[J].Clujul Med,2016,89(1)：94-103.

[6]周桂霞,张丽萍,刘建军.血液透析滤过对老年透析患者骨代谢指标变化的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(17)：4258-4260.

[7]Lin Y,Lai Y,Wang C,et al.Triceps skinfold thickness is associated with lumbar bone mineral density in peritoneal dialysis patients[J]. TherApher Dial,2017,21(1)：102-107.

[8]Chao CT,Chiang CK,Huang JW,et al.Effect of frail phenotype on bone mass and vertebral compression fracture in individuals undergoing dialysis[J].JAm Geriatr Soc,2016,64(9)：e19-e21.

[9]明静,胡凤琪,秦永芳,等.血液透析患者血清骨钙素水平及其与血管钙化的关系[J].医学研究杂志,2013,42(9)：67-69.

[10]邢昌赢,沈冬云.慢性肾脏病患者骨-矿物质代谢异常的诊断与治疗[J].中华全科医学,2015,13(7)：1040-1041.

[11]杨杰,杨聚荣,霍本刚,等.不同钙浓度腹膜透析液对长期CAPD患者矿物质和骨代谢影响的分析[J].中华肾病研究电子杂志,2015,4 (5)：24-28.

[12]Yavropoulou MP,Vaios V,Pikilidou M,et al.Bone quality assessment as measured by trabecular bone score in patients with end-stage renal disease on dialysis[J].J Clin Densitom,2016,pii：S1094-6950 (16)30098-1.

[13]周蓉,陈希,徐雅虹,等.老年慢性肾病非透析患者骨代谢相关指标调查分析[J].中华老年医学杂志,2016,35(7)：723-727.

[14]Chen Z,Qureshi AR,Ripsweden J,et al.Vertebral bone density associates with coronary artery calcification and is an independent predictor of poor outcome in end-stage renal disease patients[J].Bone, 2016,92：50-57.

R692

B

1003—6350（2017）14—2345—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.033

2017-01-09)

河北省秦皇岛市科学技术局项目（编号：201502A256）

李新宇。E-mail：wanghaiyan1611@163.com