超声弹性成像联合BI-RADS-US分类对乳腺微小病灶的诊断价值

周俊宇，沈理，刘岚，陆殿元，赵丽英

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科，上海202150)

超声弹性成像联合BI-RADS-US分类对乳腺微小病灶的诊断价值

周俊宇，沈理，刘岚，陆殿元，赵丽英

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科，上海202150)

目的探讨超声弹性成像技术(UE)联合乳腺超声影像报告和数据系统(BI-RADS-US)在鉴别诊断最大径≤10 mm乳腺微小病灶上的应用价值。方法对2014年3月至2015年3月于上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科行乳腺手术的99例患者共113个最大径≤10 mm的乳腺微小病灶进行BI-RADS-US分类，联合弹性成像评分后对其进行调整，结果与手术病理对照，比较联合调整前后诊断效能。结果联合UE评分对BI-RADS-US分类进行调整，联合调整前的诊断准确度、敏感度、特异度分别为70.8%、82.1%、64.9%，均低于调整后的82.3%、92.3%、77.0%，但两者比较只有诊断准确度差异有统计学意义(P＜0.05)。结论UE联合BI-RADS-US分类能提高对乳腺微小病灶的良恶性鉴别能力。

超声弹性成像技术；乳腺影像报告和数据系统；乳腺微小病灶；诊断

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其恶性程度极高，病死率居于首位，严重威胁着全球女性的生命健康[1]。乳腺癌的大小与疾病预后密切相关，是目前美国癌症联盟和国际抗癌协会制定的乳腺癌TNM分期体系中的重要因素。因此，及早发现和诊断乳腺癌是改善患者预后的关键[2]。由于乳腺癌早期缺乏典型恶变征象，钼靶、超声及磁共振检查均存在诊断难点，对最大径≤10 mm的微小乳腺癌的早期诊断是现阶段临床的一大挑战。本文旨在探讨超声弹性成像技术(UE)联合乳腺超声影像报告与数据系统(BI-RADS-US)在乳腺微小病灶鉴别诊断上的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年3月至2015年3月于上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科行乳腺手术的99例女性患者共113个病灶。患者年龄22～83岁，平均(52±12.1)岁。病灶最大径≤10 mm (3.3～10 mm)，平均(7.4±1.3)mm。术前均行超声BI-RADS分类及弹性成像检查，术后均有病理证实。

1.2 仪器设备采用GE logiqE9型彩色超声仪，实时线阵高频探头，探头频率9～15 MHz。仪器检查条件选择乳腺预设置，根据每个患者乳腺和病灶的特点，适当调整仪器的频率、焦点以及增益等条件，以取得最佳的病灶声像图，观察病灶的灰阶声像图特征(形态、边缘、边界、方位，微钙化，内部和后方回声等)及彩色多普勒血流成像，对乳腺病灶进行BI-RADS分类，然后再切换到弹性模式，调节感兴趣区域为病变区域面积的2倍以上，压力指标保持在3～4，用实时双幅模式同时显示弹性图像与灰阶图像，对病灶进行弹性评分。

1.3 判断标准

1.3.1 BI-RADS分类[3]0类：临床资料不全，现有影像未能完成对病灶的评价，需作其他辅助检查。Ⅰ类：超声检查乳腺内未见异常病灶。Ⅱ类：乳腺内可见异常病灶，超声影像学符合良性改变。Ⅲ类：乳腺内发现异常病灶，超声影像学改变主要考虑良性病灶，恶性的可能性＜2%，需要病灶在短期随访(复查周期小于6个月)中稳定或缩小得到证实。Ⅳ类：乳腺内发现异常病灶，超声影像学改变为可疑恶性病灶，恶性的概率为3%～94%，需要穿刺活检明确。Ⅴ类：乳腺内可见异常病灶，影像学改变提示高度恶性可能，恶性的概率≥95%，需要穿刺活组织病理检查。Ⅵ类：乳腺内可见异常病灶，超声影像学符合恶性改变，并获得病理学证实。BI-RADSⅠ、Ⅱ、Ⅲ类考虑为良性可能，Ⅳ、Ⅴ类考虑为恶性可能。

1.3.2 UE评分[4]1分：病灶大部分或整体呈现绿色；2分：病灶中心为蓝色，周边呈绿色；3分：病灶中蓝色和绿色范围相近；4分：病灶整体表现为蓝色或内部伴少许绿色；5分：病灶及周边组织均呈现蓝色，内部基本无绿色。根据UE改良5分法对小肿块进行评分：1～3分为良性，4～5分为恶性(图1)。

1.4 研究方法对病灶先进行超声BI-RADS分类，然后联合弹性评分，对分类进行调整，得到两种实验方法：方法一，即BI-RADS-US分类诊断法：仅根据常规超声检查应用BI-RADS进行评估，结果以≥4归类为恶性；方法二，即BI-RADS-US结合弹性：联合弹性评分结果对BI-RADS分类进行校正，BI-RADSⅢ类的微小病灶结合弹性评分4～5分者上调一类，评分1～3分者类别不变；BI-RADSⅣ、Ⅴ类的病灶结合弹性评分1～2分者下调一类，评分3～5分者类别不变，结果以≥4归类为恶性。

1.5 统计学方法应用SPSSl1.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果经证实的113个乳腺微小病灶中，良性病灶74个(65.4%)，恶性病灶39个(34.5%)，具体病理类型见表1。

表1113个乳腺肿块病理类型

2.2 乳腺微小病灶的BI-RADS-US分类及弹性评分根据上述实验方法，113个乳腺微小病灶调整前的BI-RADS分类与弹性评分对照见表2，BI-RADS-US分类及BI-RADS联合弹性评分调整后诊断乳腺微小癌的诊断效能，见表3。

表2UE评分与BI-RADS-US分类对照(个)

表3BI-RADS-US和BI-RADS-US联合UE诊断指数比较(%)

图1 乳腺病灶的弹性图像

3 讨论

超声因其简便、经济、无创等优点而被广泛应用于乳腺疾病的筛查诊断。传统超声主要通过综合病灶的形态、边缘、边界、方位、微钙化、内部和后方回声、血流信号等信息对其作出良恶性判断，但大量研究结果显示良、恶性之间仍有较大的交叉重叠[5]，结果也存在很大的差异。美国放射学会(ACR)制订的超声BI-RADS分类规范了超声检查对乳腺疾病的诊断描述及报告，提高了乳腺超声检查在疾病分析、鉴别诊断中的能力。据王涌等[6]报道，超声对乳腺良恶性病灶的诊断准确度、敏感度和特异度分别为91.9%、90.4%和93.0%。本研究依据ACR的超声BI-RADS标准分类，对最大径≤10 mm的乳腺微小病灶进行分析，诊断恶性微小病灶的准确度、敏感度和特异度分别为70.8%、82.1%和64.9%，较上述研究结果偏低，说明在肿瘤早期，病灶较小时，不典型的超声影像特征令BI-RADS诊断存在一定困难。

UE是对传统超声检查的重要补充，可以提高对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断能力[7]。早在1998年，Krouskop等[8]通过大量的实验发现，乳房不同组织的弹性系数各不相同，弹性系数由大到小为：浸润性导管癌＞非浸润性导管癌＞乳腺纤维化＞乳腺＞脂肪组织。组织弹性系数越大说明组织硬度越高。把组织弹性的差异通过彩色编码叠加在二维声像图上所建立起来的超声弹性成像技术，为鉴别乳腺病灶的良恶性提供了新的途径[9]。本研究联合弹性评分对乳腺微小病灶进行BI-RADS-US分类调整，有10例BI-RADS 3类的病灶因弹性评分为4分调整为4类，有15例BI-RADS 4类的病灶因弹性评分1～2分调整为3类。两种技术联合后，诊断恶性微小病灶的准确度(82.3%)、敏感度(92.3%)、特异度(77.0%)均较前提高。对恶性病灶及时干预的同时也减少了良性病灶不必要的有创检查。

目前不同超声征象对BI-RADS分类的诊断价值并不十分明确。在对最大径≤10 mm的乳腺微小病灶进行BI-RADS-US分类过程中，部分乳腺癌恶性征象不典型时有可能被低判，在超声图像上表现为部分恶性征象的良性病灶，又有可能被高判。本组10例从3类调整为4类的病灶中，术后病理证实其中4例为恶性病变(3例为浸润性导管癌，1例为导管内癌)。调整前的54例BI-RADSⅣ类病灶中，病理证实26例为良性病灶，其中13例为纤维腺瘤，11例为腺病、导管内乳头状瘤、导管上皮不典型增生，2例为炎症。此26例良性病灶多具备恶性征象中的1～2项，如边界不清、形态不规则、垂直位生长、后方回声衰减及病灶内检测到较为丰富的血流信号等，给鉴别诊断带来较大困难，从而导致了分类的高判，结合弹性成像后，26例被高判的良性病灶中9例因弹性评分为1～2分而重新被降为Ⅲ类。

肿块的硬度是弹性成像技术鉴别病灶良恶性的基础。当恶性病灶有出血、坏死或病灶组织硬度较小时会出现假阴性。值得一提的是本研究有1例BI-RADS-USⅢ类且UE评分3分的微小病灶，术后证实为黏液腺癌，究其原因可能与肿块的病理学特征有关。由于黏液腺癌含胶冻样物质，纤维组织少，致使其UE评分不会太高，加上肿块形态呈圆形或椭圆形，边界清楚，导致了该类病灶的误诊。可见，弹性成像技术对部分的乳腺微小病灶同样会误诊漏诊，原因可能与部分良性病灶由于纤维组织明显增生，甚至纤维化，导致病灶硬度增加；少数恶性病灶内部肿瘤细胞较多，而纤维成分相对较少，导致硬度下降等诸多因素有关[10]。

本组研究中，在超声BI-RADS的基础上再运用弹性成像技术，对小乳腺癌的诊断准确度为82.3%，明显高于单独运用BI-RADS分类的70.8%，表明两种技术的联合应用明显提高了小乳癌的诊断准确率，在增加超声医师诊断信心的同时，也为临床提供了更加准确的帮助。因此，笔者认为应用超声对乳腺微小病灶进行检查时，将BI-RADS-US和UE两者联合应用，彼此互补，充分发挥各自的优势，会为临床提供更全面客观的参考依据，值得我们推广。

[1]Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burder of cancer in 2008：globocan 2008[J].Int J Cancer,2010,127(12)：2893-2917.

[2]陈梦杰,周军.超声造影联合超弹性技术鉴别诊断乳腺良恶性病变的meta分析[J].海南医学,2016,27(21)：3584-3587.

[3]American College of Radiology.Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS)：Ultrasound[J].Reston VA：American College of Radiology,2003：l-81.

[4]罗葆明,杨海云,肖晓云,等.改良弹性评分标准在乳腺良恶性病灶鉴别诊断中的前瞻性研究[J].中华超声影像学杂志,2009,18(6)：514-516.

[5]Lenz S.Breast ultrasound in office gynecology—ten years of experience[J].Ultraschall Med,2011,32 suppl 1：s3-7.

[6]王涌,秦茜淼,杨宝年,等.探讨超声BI-RADS分类误诊乳腺原位癌的原因[J].中国医学影像技术,2012,28(11)：2019-2022.

[7]李美,郇凤霞.超声弹性成像技术在BI-RADS 4级乳腺病灶诊断中的价值[J].海南医学,2016,27(6)：948-950.

[8]Krouskop TA,Wheeler TM,Kallel F,et al.Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression[J].Ultrasonic Imaging, 1998,20(4)：260-274.

[9]Itoh A,Ueno E,Tohno E,et al.Breast disease：clinical application of US elastography for diagnosis[J].Radiology,2006,239(2)：341-350.

[10]张盛敏,许幼峰,朱雪丽,等.自动乳腺容积成像及实时组织弹性成像在鉴别乳腺病灶中的价值[J].中华全科医学,2014,12(11)：1814-1816.

Value of ultrasound elastography combined with BI-RADS-US classification system in diagnosis of small breast lesions.

ZHOU Jun-yu,SHEN Li,LIU Lan,LU Dian-yuan,ZHAO Li-ying.Department of Ultrasound,Xinhua Hospital Chongming Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 202150,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of ultrasound elastography(UE)combined with breast imaging reporting and data system(BI-RADS)in the diagnosis of small breast cancers with the maximal diameter≤10 mm.MethodsA total of 113 small lesions(the maximal diameter≤10 mm)of 99 patients who underwent breast surgery in Department of General Surgery of Xinhua Hospital Chongming Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from March 2014 to March 2015 were classified by BI-RADS.UE was combined and used to adjust the results.The results were further compared with those of postoperative pathology to evaluate the diagnostic efficiency in the diagnosis of small breast lesions.ResultsBased on the pathology results as the golden standard,the diagnostic accuracy,sensitivity and specificity of Ultrasound BI-RADS were 70.8%,82.1%and 64.9%,respectively,which were lower than 82.3%,92.3%and 77.0%of the combined use of ultrasound BI-RADS and ultrasound elastography.But only the difference in diagnostic accuracy was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe combination of UE and ultrasound BI-RAD can improve the ability of identifying benign and malignant small breast lesions.

Ultrasound elastography(UE);Breast imaging reporting and data system(BI-RADS);Small breast lesions;Diagnosis

R445.1

A

1003—6350（2017）14—2312—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.023

2016-12-08)

上海市崇明县科委攻关项目（编号：ck2011-35）

周俊宇。E-mail：zhoujunyu189@163.com