小柴胡汤加减在人工全膝关节置换术后临床应用体悟

葛伟韬，刘珍珠，孙永生，高云

1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700

小柴胡汤加减在人工全膝关节置换术后临床应用体悟

葛伟韬1，刘珍珠2，孙永生1，高云1

1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700

小柴胡汤出自《伤寒论》，为治疗少阳病之主方，根据方证对应的原则，临床运用本方加减治疗人工全膝关节置换术后肿胀、疼痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘等症取得很好的疗效。

小柴胡汤；人工膝关节置换；方证对应

小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成，为和解少阳之主方，主要治疗因邪犯少阳所致经气不利，正邪纷争，出现往来寒热、口苦、咽干、不欲饮食等症。笔者临证结合《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，根据患者病情，抓其主症，方证对应，随症加减，取得很好疗效。兹结合人工全膝关节置换术后3则案例介绍如下。

1 典型病例

案例 1：患者，女，54 岁。全身多处小关节反复疼痛 20余年，伴左膝关节疼痛、活动受限 2月余，门诊以类风湿关节炎于 2016 年 3 月 17 日入院。患者被轮椅推入病房，左膝关节疼痛伴活动受限，左膝关节屈曲畸形，肿胀，膝关节屈曲活动度左 30°～70°、右 0°～100°，左膝关节无法伸直，痛苦难忍，遂行左膝人工关节表面置换术。患者术后腹胀、恶心欲吐、食欲较差，平时常服用药酒，给予杜冷丁镇痛，效果不佳，切口疼痛明显，难以忍受，无法入睡，切口渗出较少，引流不畅，患肢肿胀明显，皮下可见大量散在瘀斑，舌苔白，脉弦滑。查双下肢静脉彩超示：双小腿肌间静脉血栓形成。辨证：肝肾不足，气滞血瘀。治法：疏肝行气、活血化瘀。拟方：柴胡 15 g，黄芩、人参（炖）、法半夏、茯苓、泽泻、白术、延胡索各10 g，甘草、生姜、大枣各 6 g，三七粉（冲）5 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。服药3剂后，疼痛明显减轻，睡眠好转，恶心呕吐改善，食欲增加，患肢肿胀减轻，皮下瘀血进行性缩小，但腹胀仍较明显，二便正常。守方去人参、大枣，加党参、川芎、当归、枳壳各 10 g。继服 7 剂后，患者无特殊不适，双下肢感觉、运动和血供良好。切口生长良好，无明显红肿或渗出。膝关节活动度良好，可下床活动，行走良好。

按：本案患者术后疼痛剧烈，肿胀明显，兼腹胀，恶心呕吐，舌苔白，脉弦滑。因术后患肢关节腔出血较多，皮下瘀斑严重，若给予单纯的活血化瘀，则易增加出血风险；若单纯止血，则易增加血管栓塞风险，且患者平素经常饮用药酒，多酒之人，常规止痛效果不佳。肝藏血，主血液之输布，三焦为气血运行之通路。笔者观其脉证，有腹胀、恶心呕吐、舌苔白、脉弦滑之少阳主症，故选用小柴胡汤加减疏肝理气、畅达三焦，加茯苓、泽泻、白术以增强健脾利水消肿之功，延胡索止痛，三七粉活血而不留瘀。待患肢疼痛、肿胀减轻后，因腹胀明显，故去人参、大枣，以防滋腻碍胃，加枳壳、川芎行气活血；考虑患者术后正气受损，气血不足，加党参、当归补益气血。

小柴胡汤本非消肿止痛之方，然抓其主症，方证结合，随证加减，可起到意想不到的效果。值得注意的是，术后患者多正气不足，气血两虚，虽宜予补益之品，但用药后常伴发腹胀，食欲不振，故临证用药需防补益之品滋腻碍胃。

案例 2：患者，男，75 岁。2016 年 4 月 29 日以双膝重度骨关节炎收入院，行右膝人工关节表面置换术，术后患者生命体征平稳。体温晨起正常，傍晚体温高达 39 ℃左右，夜不能寐。患肢切开引流量较多，无明显肿胀，双下肢感觉、运动和血供良好，肛门尚未排气。因年龄较大，患者术前即存在低蛋白血症，术后出血较多，出现严重贫血和低蛋白血症；另外，患者交叉配血显示为不规则抗体阳性，无法找到匹配血源，难以及时纠正贫血和低蛋白血症，导致免疫力下降，易于发生切口感染。刻下：面色黯淡，口苦咽干，恶心呕吐，往来寒热，大便不通，小便正常，舌苔淡白，脉弦细。辨证：气血亏虚，肝郁气滞。治法：补益气血、疏肝行气。拟方：柴胡 20 g，黄芩、人参（炖）、法半夏各 15 g，茯苓、白术、当归、党参、桃仁各 10 g，甘草、生姜、大枣各 6 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。服药3剂后，患者体温恢复正常，恶心呕吐减轻，饮食明显改善。因未遵医嘱而进食两大碗水饺后，腹胀加重，大便不通，恶心呕吐加重。遂立即拟柴胡加芒硝汤：柴胡 20 g，黄芩、人参（炖）、甘草、生姜各 12 g，法半夏 10 g，大枣 6 g，芒硝（后下）6 g。服 1 剂后，大便得解，腹胀减轻，3 剂后诸证皆除。后予补益气血之品巩固疗效。

按：本案为老年患者，本有体虚正气不足，术后出血更伤元气，又无法找到匹配血源，西医尚无有效治疗方法。通过患者往来寒热明显、口苦咽干、恶心呕吐、大便不通、面色黯淡、舌苔淡白、脉弦细等，辨证为少阳病兼气血两虚，故治以小柴胡汤加茯苓、白术健脾补气，当归、党参养血滋阴，桃仁活血通便。方从法出，药随方定，故效果满意。

本案患者术后尚未排气，说明消化道功能尚未恢复，故嘱其少量流质饮食。但未遵医嘱而进用不利于消化之物，致恶心呕吐如前、腹满加重、大便不通。细辨之，结合《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利……潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，方证合参，遂按原方拟方，用柴胡加芒硝汤和解少阳，且芒硝软坚通便。因患者正气虚弱，气血两虚，故较之大柴胡方，去大黄、枳实，避免涤荡破滞太过，用人参、甘草益气和中。

值得注意的是，本案见患者大便不通切不可妄加通便之大黄、枳实等，因其术后本已气血亏虚，正气不足，若见大便不通即予承气汤、大柴胡汤之类，必更伤正气，病必不除，甚至加重。

案例 3：患者，女，66 岁，双膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1周，以“双膝重度骨性关节炎（左侧较重）”于 2016 年 5 月 3 日收入院。行左膝人工关节表面置换术。术后患者生命体征平稳，双下肢感觉、运动和血供良好，双下肢无明显肿胀。术后第2日，患者未受风寒而出现失眠，头痛，恶心，呕吐，食欲不振，精神萎靡，其他无异常。刻下：患者缄默呆坐，精神不振，满脸愁容，舌淡白，脉弦细，重按无力。病史：患者因夫妻感情不和而两地分居，加之家庭条件不好，致心情长期抑郁。辨证：肝郁气滞，气血不足。治法：疏肝行气、补益气血。拟方：柴胡 20 g，龙骨（先煎）、黄芩、生姜、琥珀粉（冲）、人参（炖）、桂枝、茯苓各 15 g，法半夏、大黄、牡蛎（先煎）各10 g，大枣 6 g。水煎服，每日 1 剂，早晚分服。服药3剂后，头痛、恶心、呕吐等明显缓解，遂守方继服7剂而愈；另嘱其放松心情，以善其后。

按：本案患者术后出现失眠、头痛、恶心、呕吐等，乃情志不畅、肝气不舒所致。肝主情志，胆喜疏泄、藏精汁、主决断、寄相火，有调畅情志作用。肝胆功能正常，精汁方能排泄有规律，则阳明之气可降，太阴之气可升，收纳运化才能正常，精神愉悦而少忧郁。本案患者素来情志不佳，日久致肝郁气结，肝胆疏泄失司，加之术后精神紧张，故出现上述症状。柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤加减变化而来，方以小柴胡汤和解少阳，扶正祛邪；加大黄清泄在里之郁热；考虑铅丹有毒，故以琥珀代之，加龙骨、牡蛎重镇安神。终获满意疗效。通过本案，笔者体悟出临床应抓主证，详查病因，随症加减；另外，医患应及时沟通，在用药同时，不能忽视心理、饮食等其他因素的影响。

2 讨论

上述3则虽均为人工全膝关节置换术后案例，主要临床表现不尽相同，但观其脉证，均有腹胀、口苦、咽干、往来寒热、默默不欲饮食、舌苔白、脉弦等少阳主证表现，故用小柴胡汤加减治疗均获良效。由此可见，临床上人工膝关节置换术后临床表现复杂多样，中医辨证论治颇具优势。当然，临证应灵活机变，对复杂症状要考虑周全，抓其主证，随证加减，方可获效。

Understanding of Clinical App lication of M odified Xiaochaihu Decoction in Artificial Total CAI Yan-yang1, LAI Ding-yuan1,

GE Wei-tao1, LIU Zhen-zhu2, SUN Yong-sheng1, GAO Yun1(1. Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102; 2. Institute of Basic Research in Clinical Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Xiaochaihu Decoction comes from Shang Han Lun, which is a main formula for Shaoyang diseases. According to the principle of prescriptions corresponding to syndromes, the clinical application of modified Xiaochaihu Decoction for the treatment of swelling, pain, nausea, vom iting, bloating, and constipation after artificial total knee arthroplasty can achieve good efficacy.

Xiaochaihu Decoction; artificial total knee arthroplasty; prescriptions corresponding to syndromes

R272.968.4

A

1005-5304(2017)08-0111-02

2016-07-13；编辑：梅智胜）

中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目(ZZ0808006)

高云，E-mai l：gaoyun70@163.com

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.026