帕瑞昔布钠超前镇痛对老年全髋关节置换术患者术后认知功能障碍的影响

黄玉侥，卢康礼，熊理锋，何小云

（湛江市中心人民医院麻醉科，广东 湛江 524000）

帕瑞昔布钠超前镇痛对老年全髋关节置换术患者术后认知功能障碍的影响

黄玉侥，卢康礼，熊理锋，何小云

（湛江市中心人民医院麻醉科，广东 湛江 524000）

目的:探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对老年全髋关节置换术患者术后认知功能障碍（POCD）的影响。方法：60例择期行全髋关节置换术的老年患者随机分为A组和B组，每组30例，其中A组患者于手术结束前40min静脉注射40mg帕瑞昔布钠进行超前镇痛，B组患者不加用镇痛药物。记录并比较两组患者术后2h、4h、12h、24h、48h的VAS评分，记录并比较两组患者术前1d，术后1d、3d的MMSE评分，以及比较两组患者POCD的发生率。结果：A组患者术后4h、12h、24h的VAS评分均明显低于B组患者（P＜0.05）。两组患者术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1d的MMSE评分均明显低于术前（P＜0.05），B组术后3d的MMSE评分明显低于术前，且明显低于A组术后3d（P＜0.05）。同时，A组POCD发生率明显低于B组（P＜0.05）。结论：帕瑞昔布钠超前镇痛可降低老年全髋关节置换术患者POCD的发生率，同时能有效减轻患者术后疼痛，值得临床推广应用。

帕瑞昔布钠；超前镇痛；老年患者；术后认知功能障碍

老年患者在接受某些大型外科手术，如关节置换术后发生术后认知功能障碍（POCD）的几率为19%-41%，但机制尚未清楚[1]。多年来许多研究结果证实，高龄、高凝状态、手术类型、术后疼痛等都可能是诱发POCD的重要因素[2]。帕瑞昔布钠是高选择性COX-2抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，可抑制外周COX-2的表达，减少外周前列腺素的合成，发挥镇痛抗炎作用；同时，帕瑞昔布钠可抑制中枢COX-2的表达，通过抑制中枢前列腺素的合成抑制疼痛超敏，从而发挥外周、中枢双重镇痛作用[3]。本研究通过给予老年患者帕瑞昔布钠进行超前镇痛，以探讨术后疼痛与POCD发生之间的关系，以及超前镇痛对老年患者POCD的影响，寻求减少高龄全髋关节置换术患者发生POCD的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2015年1月-2015年7月行全髋关节置换术患者60例，ASAΙ-Ⅱ级，随机分为A组和B组，每组30例，所有患者术前签署知情同意书。排除标准：合并糖尿病者，有血栓史者，患有神经精神障碍者，左室射血分数＜50%者，有体外循环（CPB）史者，肝肾功能障碍者；剔除标准：二次手术者，术后死亡者。A组中男17例、女13例，年龄65-75岁，平均72.7±2.6岁，体重47-72kg，平均56.7±6.2kg；B组中男19例、女11例，年龄65-75岁，平均71.6±3.0岁，体重45-70kg，平均57.1±5.8kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食8h，禁饮6h。入室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，常规测量血压、心率、血氧浓度，吸氧，建立静脉通道。所有患者均选择硬膜外麻醉，硬膜外穿刺顺利置管后注入2%利多卡因3ml，5min后硬膜外管注入0.5%甲磺酸罗哌卡因5ml。硬膜外阻滞穿刺成功后，局麻下经右颈内静脉穿刺置管以便术中输血、输液。测试麻醉平面后，手术过程中根据患者情况适当追加0.5%甲磺酸罗哌卡因3-4ml。两组患者术中不加用其它静脉药物，可适当应用血管活性药物维持血流动力学稳定，术中常规进行自体血回收，清洗并回输。在手术开始1h和2h分别监测静脉血血气分析，若术中急性失血血容量减少20%，酌情输血。A组患者在手术结束前40min左右，即术者逐层缝合切口时给予40mg帕瑞昔布钠(辉瑞制药，批号：J52127)，用生理盐水稀释成2m1，缓慢静脉注射；B组不加用任何镇痛药物。

1.3 观察指标 观察记录两组患者术后2h、4h、12h、24h、48h的VAS评分，以及术前1d和术后1d、3d的MMSE评分，并比较两组患者POCD发生情况。MMSE评分内容包括计算能力、注意力、时间和地点定向力、语言、即刻回忆能力、短期回顾及复制图形的能力，总分30分，0-18分为重度认知功能障碍、19-23分为中度认知功能障碍、24-26分为轻度认知功能障碍、27-30分为正常。

1.4 统计分析 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理，组间计数资料的比较采用卡方检验，计量资料的组间比较采用t检验、组内比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前、后MMSE评分和POCD发生率比较 两组患者术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1d的MMSE评分均明显低于术前（P＜0.05），且术后1d A组的MMSE评分明显低于B组（P＜0.05）；B组术后3d的MMSE评分明显低于术前，且明显低于A组术后3d（P＜0.05）。A组POCD发生率明显低于B组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者MMSE评分和POCD发生率比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较 两组患者术后2h、48h VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4h、12h、24h A组的VAS评分均明显低于B组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

组别例数术后2h术后4h术后12h术后24h术后48h A组303.1±1.53.7±1.53.8±1.74.0±1.23.9±1.3 B组303.3±1.24.9±0.85.3±1.45.7±1.73.6±0.8 t 0.3613.0543.3713.6910.403 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 讨论

随着中国进入老龄化社会，以及人民生活水平的不断提高，行人工假体置换术的高龄患者逐渐增多。有研究报道，在进行全髋置换术的高龄患者中，术后精神障碍持续超过1周的POCD发生率为19%-41%[1]。POCD是麻醉和手术后出现的一种中枢神经系统并发症，老年患者术后十分常见[2]。POCD可延长患者术后恢复时间，提高术后并发症的发生率和死亡率，有研究指出患有POCD的患者1年内的死亡率明显升高[4]。因此，如何减少全髋置换术老年患者POCD的发生率，成为目前临床麻醉工作者迫切需要研究和解决的问题之一。

有研究发现，POCD的发生与围术期应激反应、炎性反应等有关，血CRP、tNF-α、IL-1等炎性因子的水平升高

是POCD发生的重要影响因素[5-7]。另外还有研究发现，手术创伤可诱导环氧化酶-2(COX-2)表达及前列腺素E2释放增加，激活外周伤害感受器的前列腺E受体，使单核/巨噬细胞活化和增殖受到抑制，并可进一步促进炎性因子的释放[8]。因此提示，降低环氧化酶-2(COX-2)表达及减少前列腺素E2的释放，可能通过减少炎性介质释放，降低POCD的发生率。

目前，我国临床上使用的超前镇痛药物包括阿片类药物、局麻药、非选择性非类固醇类抗炎镇痛药（NSAID）、环氧化酶-2抑制剂等[9]。阿片类药物虽然起效快、镇痛效果强，但容易产生耐药性，以及出现过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压等并发症，而且作用时间短，需要多次给药或连续泵注给药才能达到术后镇痛的效果。作为超前镇痛剂，局麻药在使用过程中需要监测血压，且易致交感神经、运动神经阻滞，影响呼吸和循环功能。NSAID镇痛作痛较弱，主要用于慢性疼痛的镇痛，使用中可引起胃肠道反应、影响伤口愈合、增加出血量，以及影响肝功能等[10]。帕瑞昔布钠作为非甾体抗炎药，仅有超前镇痛作用，可提高患者痛阈，减轻术后疼痛，并能减轻手术应激反应，有资料显示，帕瑞昔布钠可通过抑制疼痛中枢敏感化提高镇痛效果，降低POCD的发生率[11]。因有文献提示，注射用帕瑞昔布钠从静脉推注到起效所需要时间为11-20min[12]。因此，本研究选择在全髋关节置换手术结束前40min左右给药，术毕时帕瑞昔布钠即能发挥抗炎镇痛效果。

MMSE是筛查认知功能缺损可靠有效的工具之一，敏感性好，操作简单[13]。因此，本研究选择MMSE评估患者的认知功能。结果显示，术前使用帕瑞昔布钠的A组患者，术后4h、12h、24h的疼痛程度明显低于未使用帕瑞昔布钠的B组患者；并且，两组患者术后的MMSE均降低，但A组患者术后3d时的MMSE明显升高接近术前水平，且明显高于B组患者；同时，A组患者POCD发生率明显低于B组。本研究提示，老年全髋置换术患者手术结束前使用帕瑞昔布钠能够产生超前镇痛效果，并能有效降低POCD的发生率。

虽然目前有关POCD的具体机制尚不清楚，但从减轻术后疼痛入手已经被证实为一种有效的降低POCD发生风险的手段。本研究发现，帕瑞昔布钠超前镇痛可有效减轻老年全髋关节置换术患者的术后疼痛程度，并明显降低POCD的发生，值得临床推广应用。

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1004-6879（2017）04-0305-03

2016-11-16）