256层CT动态增强及后处理技术在胃癌术前TN分期的临床应用

胡国权，郝建成，范元军，怀建国，温 骞

(1.芜湖市第一人民医院 a.影像科；b.病理科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 医学影像中心,安徽 芜湖 241001)

256层CT动态增强及后处理技术在胃癌术前TN分期的临床应用

胡国权1a，郝建成1a，范元军1a，怀建国1b，温 骞2

(1.芜湖市第一人民医院 a.影像科；b.病理科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 医学影像中心,安徽 芜湖 241001)

目的：通过256层CT动态增强(MSCT)及后处理技术对胃癌术前进行TN分期，并与术后病理TN分期对照，探讨MSCT检查在胃癌术前评估中的临床应用价值。方法：对未经治疗和无远处转移的56例胃癌患者术前行MSCT检查，通过动态增强及图像后处理技术显示病变的位置、形态、大小、浸润深度、胃周侵犯情况及邻近淋巴结，进行术前TN分期，并与术后病理进行对照。结果：256层MSCT术前TN分期与术后病理TN分期的总符合率分别为85.71%、80.36%，MSCT术前TN分期与术后病理TN分期均有较高的一致性(K=0．72,χ2=72.90,P<0.05；K=0．73,χ2=156.80,P<0.05)。结论：胃癌患者术前行MSCT检查对指导临床根治性手术治疗有重要意义。

MSCT；后处理技术；胃癌；病理；TN分期

胃癌是目前最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]。当前胃镜被认为是胃癌检查的主要手段，胃镜的广泛应用使早期胃癌发现率有一定的提高，但胃镜只能观察胃腔内病灶情况，对于黏膜下浸润程度、胃腔外侵犯程度、淋巴结及远处转移情况则无法判定。随着CT硬件和软件的发展，特别是近几年，国内外学者对CT动态增强(multidetector CT,MSCT)在胃癌术前分期方面的研究取得了突飞猛进的进展，MSCT已经被认为是胃癌术前分期的主要手段，它对胃癌病灶的大小范围、周围侵犯程度及周围淋巴结转移情况基本能准确评估，对外科手术起到重要的指导意义。笔者对56例胃癌患者术前256层MSCT动态增强及图像后处理资料进行回顾性分析，并与术后病理分期进行对比，目的在于明确MSCT动态增强及图像后处理技术在胃癌术前TN分期中对临床手术指导的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集芜湖市第一人民医院2013年3月～2016年8月胃镜活检确诊胃癌，术前行MSCT检查并均采取外科手术治疗及术后病理TN分期的患者56例，男性37例，女性19例，年龄39～85岁，平均年龄(62.5±1.5)岁。患者主要临床症状为上腹部不适、纳差、反酸、黑便、消瘦等。

1.2 检查设备与检查方法 检查设备为飞利浦256层Brillance iCT扫描机。检查前一天患者清淡低渣饮食，检查前10～12 h禁食，检查前30 min饮温开水800～1000 mL，于检查前15 min肌注山莨菪碱(654-2) 10 mg(禁忌证者除外)，扫描开始前再酌情饮温开水200～500 mL。

所有病例均行平扫，动脉期扫描(延迟25～30 s)，门静脉期扫描(延迟60～80 s)及延迟期扫描(3 min)。扫描参数：管电压120 kV，管电流200～300 mA，螺距1.0，旋转速度0.5 r/s，准直器128×0.625，层厚5 mm，层间距5 mm。重建参数：层厚0.7 mm,层间距0.5 mm，算法为迭代算法。扫描范围：膈顶至髂嵴水平或耻骨联合水平。对比剂选用碘海醇(GE，350 mgI/mL)，用量1.0 mL/kg，流速2.5～3.5 mL/s，经双筒高压注射器从肘正中静脉注入。CT检查在术前1周内完成。

1.3 图像后处理 检查完毕，将原始数据及重建薄层图像输入工作站(extended brilliance workspace,EBW)进行横轴位及多平面重建(MPR)等图像后处理。

1.4 图像分析 所有病例均由两名资深主治及以上医师在PACS系统上进行阅片，分别对病例进行TN分期，当两者意见不一致时，经讨论后达成统一意见，T分期：参照标准为第四版(2010年)WHO拟定的胃癌TNM分级与分期系统[2](见表1)。N分期：N0 无区域淋巴结转移；N1有1～2个区域淋巴结转移；N2有3～6个区域淋巴结转移；N3有7个或以上区域淋巴结转移。MSCT以胃周淋巴结(贲门左、贲门右、胃大弯、胃小弯、幽门上、幽门下六组淋巴结)短径>5 mm、胃周外淋巴结(胃左动脉、肝总动脉、腹腔干动脉、脾门等九组淋巴结)短径>6 mm为阳性指标[3]。

表1 胃癌的病理T分期与MSCT T分期标准

分期病理分期MSCT分期T1局限于黏膜层及黏膜下层 T1a侵犯黏膜下层 T1b侵犯黏膜固有层或黏膜肌层T2侵犯固有肌层胃壁增厚侵犯全层,但浆膜面光整T3侵犯浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构浆膜面毛糙或隆起,与周围脏器脂肪间隙尚清晰T4侵犯浆膜层以外和(或)邻近脏器 T4a侵透浆膜(脏层腹膜) T4b侵犯邻近组织结构

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件，利用四格表卡方检验对MSCT术前TN分期与术后病理TN分期进行对比，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56例患者中，病灶位于胃窦及幽门部26例，贲门及胃底12例，胃角及胃体部18例，大小1.5 cm×1.0 cm～10.0 cm×9.0 cm。56例病例CT均发现胃壁局部或弥漫性增厚，其中48例有大小不等的溃疡形成,如图1中两例均见溃疡，增强扫描显示增厚的胃壁不同程度强化。

56例术前MSCT TN分期(见表2、3)：T1 5例，T2 12例，T3 37例，T4 2例；N0 15例，N1 20例，N2 14例，N3 7例；术后病理分期：T1 6例，T2 10例，T3 38例，T4 2例； N0 17例，N1 18例，N2 13例，N3 8例；MSCT术前T分期与术后病理T分期符合率分别为66.67%(4/6)、80.00%(8/10)、92.10%(35/38)、50%(1/2)，总符合率为85.71%。MSCT术前T分期与术后病理T分期的一致性较高(K=0.72,χ2=72.90,P<0.05)；MSCT术前N分期与术后病理N分期符合率分别为82.35%(14/17)、83.33%(15/18)、76.92%(10/13)、75.00%(6/8)，总符合率为80.36%，MSCT术前N分期与术后病理N分期也具有较高的一致性(K=0．73,χ2=156.80,P<0.05)。

表2 胃癌T分期MSCT与术后病理对照

MSCT分期术后病理分期PT1PT2PT3PT4合计符合率/%CT14100566.67CT228201280.00CT3013513792.10CT40011250.00合计6103825685.71

表3 胃癌N分期MSCT与术后病理对照

MSCT分期术后病理分期N0N1N2N3合计符合率/%N0141001582.35N1315202083.33N2021021476.92N30016775.00合计17181385680.36

A.同一患者，胃体部前壁增厚强化，浆膜面尚光整，CT诊断胃癌(T2N0)，病理诊断胃体溃疡型低分化腺癌，PT2N1;B.同一患者，胃体部上段胃壁增厚强化并见溃疡形成，浆膜面毛糙，胃体小弯侧见三枚大于5 mm淋巴结，CT术前诊断胃癌(T3N1)，病理诊断胃体上段溃疡型中-低分化腺癌，溃疡大小3.5 cm×2.5 cm，PT3N1。

图1 胃癌患者影像学资料

3 讨论

胃癌主要依靠胃镜及活检病理确诊，但无法做到术前分期，胃癌的术前分期对临床治疗方案的选择及是否手术治疗具有重要的指导意义。CT在胃癌的诊断中主要是判断病灶侵犯的范围及深度、强化程度及与周围结构的关系、淋巴结和远处转移情况。胃癌CT强化与胃癌的分化类型有关，很可能与不同肿瘤组织的血管化程度、血管的通透性及细胞外液量有关[4-5]。韦章诚等[6]研究显示胃癌平扫和动脉不同T分期病灶的CT值差异无统计学意义，而门静脉期及延迟期的CT值随着T分期的逐级升高而增大。胃癌CT三期扫描病变不同强化的特点不仅反映胃癌肿块新生血管多少，而且能反映病变形态、大小及组织分型[7]。MSCT轴位及多平面重建能很好地显示胃壁厚度，肿瘤的浸润深度及胃周围结构组织关系。本组病例中，术前MSCT诊断T1期有1例过高评估为T2期， T2期有2例过高评估为T3期，有2例过低评估为T1期；T3期有1例过高评估为T4期，有1例过低评估为T2期；T4期有1例过低评估为T3期。分析原因：①胃壁呈单层结构，据王端福等[8]报道，胃壁在适度充盈情况下，75.3%胃壁呈多层结构，24.7%呈单层结构，对单层胃壁的T分期的准确性判定会明显下降；②胃检查前水或气体过度充盈或充盈不佳；③胃壁及胃周炎性反应，胃壁水肿强化与癌组织强化不易分辨，胃周炎性渗出致脂肪间隙模糊误判断癌细胞浸润；④患者体型较瘦，体内脂肪层较少，胃壁与周围脏器关系紧密，会进一步加大术前T分期难度；⑤窗宽窗位在一定程度上影响T分期，PACS能根据需要适当调节窗宽窗位，在这方面的影响会减少。本组病例T分期的符合率分别为66.67%(4/6)、80.00%(8/10)、92.10%(35/38)、50%(1/2)，总符合率为85.71%(K=0.72)，较徐官珍等[9]报道87.5%稍低，由于本组主要收集的是手术根治性治疗病例，T4期病例只有2例，病例数过少导致符合率较其他文献稍低。现在第四版WHO胃癌分期标准中T1期及T4期有次分期，分别为T1a、T1b、T4a、T4b，笔者认为MSCT在T1期次分期判定中有一定难度，有待学者进一步研究。

术前MSCT诊断N0期有1例过高评估为N1期；N1期有2例过高评估为N2期，有3例过低评估为N0期；N2期有2例过高评估为N3期，有2例过低评估为N1期；N3期有1例过低评估为N2期。分析原因：①MSCT诊断胃癌淋巴结转移目前还没有统一标准，各学者参考标准不一致，郭辰等[10]文献以胃周淋巴结短径>6 mm或胃周外淋巴结短径>8 mm及淋巴结长径/短径<1.5为参考标准，其实手术病理证实，较小的淋巴结也可以是转移淋巴结，另外炎性反应性增生淋巴结经常可以很大，王端福等[8]认为单一设定大小的阈值不能满足对胃癌淋巴结转移的诊断，将短径≥5 mm结合增强各期相密度改变作为诊断阳性淋巴结的标准，可显著提高淋巴结转移的诊断水平；②胃癌淋巴结转移可以呈跳跃式，报道有经胸导管转移到锁骨上淋巴结或左锁骨下淋巴结[11]。本组以胃周淋巴结短径>5 mm、胃周外淋巴结短径>6 mm为阳性指标，总符合率为80.36%(K=0.73)，比王端福等[8]报道81.32%略低。

综上所述，256层MSCT对胃癌术前分期判定具有明显优势，通过增强及图像后处理能很好显示病变的部位、大小、浸润深度、周围侵犯范围及淋巴结转移情况，特别是对进展期胃癌TN分期准确性较高，可以为临床提供根治性手术治疗指导。

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Clinical application of 256-slice CT dynamic enhancement and post-processing technique to preoperative TN staging of gastric cancer

HU Guoquan,HAO Jiancheng,FAN Yuanjun,HUAI Jianguo,WEN Qian

Department of Radiology,Wuhu No.1 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To investigate the clinical value of 256-slice multidetector CT(MSCT) in estimation of the gastric cancer by dynamic enhancement and post-processing technique via preoperative TN staging and postoperative histological validation.Methods:Fifty-six patients with gastric cancer absent of treatment and distant metastasis were included,and underwent preoperative MSCT examination by dynamic enhancement and post-processing technique to display the location of the lesion,lesion pattern,tumor size,depth of infiltration,involvement of the tissues around the stomach and adjacent lymph nodes.Preoperative TN staging was performed and verified by postoperative pathology.Results:Preoperative T-stage and N-stage by 256-slice MSCT examination were 72.19% and 79.40% consistent with postoperative pathological findings,which had higher consistency with postoperative pathological TN staging(K=0.72,χ2=72.90,P<0.05;K=0.73,χ2=156.80,P<0.05,respectively).Conclusion:Preoperative MSCT examination can be clinical implications to guide radical surgery for patients with gastric cancer.

multidetector CT；post-processing technique；gastric carcinoma；pathology；TN staging

1002-0217(2017)04-0378-04

2016-10-01

胡国权(1979-)，男，主治医师，(电话)13705533667，(电子信箱)hgq007.cool@163.com。

R 735.2;R 730.44

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.023