44例神经梅毒患者的临床特征及诊治分析

朱 磊，林 丽，王 军，杭守云，刘雯蓓

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 皮肤性病科，安徽 芜湖 241001)

44例神经梅毒患者的临床特征及诊治分析

朱 磊，林 丽，王 军，杭守云，刘雯蓓

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 皮肤性病科，安徽 芜湖 241001)

目的：分析神经梅毒患者脑脊液检查、头颅核磁共振(MRI)、心脏彩超等在有无症状分组之间是否具有差异性。方法：回顾44例神经梅毒住院患者的临床表现、资料及诊治，使用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。结果：44例中无症状神经梅毒13例，有症状神经梅毒31例。无症状组脑脊液蛋白含量与有症状组差异有统计学意义(P=0.026)。两组患者梅毒血清滴度、脑脊液TRUST阳性率、脑脊液白细胞含量、头颅核磁共振检查异常率、心脏彩超检查异常率差异无统计学意义。结论：神经梅毒的诊断应结合临床表现、血清学、脑脊液及影像学检查综合分析。有症状组神经梅毒患者脑脊液检查蛋白含量较无症状组显著升高，脑脊液蛋白含量较高者出现神经症状的风险可能性较大。

神经梅毒；脑脊液；蛋白含量

近年来梅毒发病率逐年增加，神经梅毒的患者也逐渐增多[1]。神经梅毒的临床表现多种多样，早期可无典型或出现皮肤科、神经科、精神科等多科室相关疾病的类似临床表现，容易导致误诊或漏诊。本研究对44例神经梅毒患者的临床资料进行总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2016年9月弋矶山医院根据诊断标准确诊的神经梅毒患者44例，其中26例患者来自皮肤性病科，17例来自神经内科，1例来自感染科。

1.2 诊断与分组 现神经梅毒的诊断参考2014年中国疾病控制中心梅毒诊疗指南[2]，结合患者的神经系统症状和体征、血清学、脑脊液及影像学检查等综合分析诊断。根据相关文献[3-4]将神经梅毒患者分为无症状组：患者无任何神经精神系统症状与体征，仅脑脊液检查有异常；有症状组：有明显的神经系统异常或精神异常的患者。

1.3 方法 回顾性分析44例患者的临床表现特征及诊治过程。所有患者均行血常规、抗HIV抗体、血清梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum partical,TPPA)、梅毒甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red unheated serum test,TRUST)检查及脑脊液常规、生化、TPPA及TRUST检查。部分患者行血清C反应蛋白、血沉和头颅MRI及心脏彩超检查。

1.4 统计学分析 数据采用 SPSS 18.0软件分析。正态分布的计量资料使用独立样本T检验、偏态分布资料使用非参数检验中的等级秩和检验(Mann-Whitney U)、计数资料使用卡方检验分析，P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 患者中男 36例，女8 例，男女之比为 4.5∶1 ；年龄 22～75岁，平均(48.02±11.18)岁。无业者12例，农民7例，工人6例，个体(包括自由职业者)6例，其他13例。无症状组13例；有症状组31例：脑脊膜梅毒 10 例，脑膜血管梅毒 5例；实质型神经梅毒 15例，疑似树胶肿性神经梅毒1例。患者中最常见的症状为头痛(7例)，其次为精神行为异常(4例)、双下肢麻木伴行走不稳(4例)、记忆力下降及性格改变(4例)，其他症状包括头晕(3例)、视力下降(2例)、突发肢体抽搐(2例)等。

2.2 实验室检查 所有患者HIV 抗体筛查均阴性；梅毒血清学检查：TPPA及TRUST均阳性，TRUST滴度最高者为1∶128。≤1∶4共11例；1∶4～1∶16共15例；1∶16～1∶64共16例；>1∶64共2例。但无症状组与有症状组间血清滴度无统计学差异(P=0.610)。患者治疗前均行血常规检查，仅4例白细胞总数升高，最高值为11.9×109/L。14例患者行血沉检查，7例血沉增快，最高值为32 mm/h。6例患者行C反应蛋白检查，仅1例增高，为17.14 mg/L。 所有患者脑脊液TPPA均阳性，TRUST阳性30例，最高滴度为 1∶16。 TRUST滴度≤1∶4共25例；TRUST滴度1∶4～1∶16 共6例。有症状组脑脊液TRUST阳性率(77.4%)较无症状组(46.2%)高，但两组的差别无统计学意义(P=0.094)。19例患者脑脊液白细胞数升高(>8 ×106/L)，43例患者蛋白含量有升高 (>430 mg/L)，最高值为6545 mg/L。有症状组脑脊液检查白细胞数较无症状组高，但两组的差异无统计学意义(P=0.658)。有症状组脑脊液检查蛋白含量较无症状组高，两组间的差异有统计学意义(P=0.026)，详见表1。

2.3 影像学检查 35例患者行头部MRI检查：13例未见明显异常。7例显示为腔隙性脑梗死伴或不伴脑白质脱髓鞘改变和(或)脑萎缩；5例为异常信号伴或不伴脑白质脱髓鞘改变和(或)脑萎缩；4例为缺血灶伴或不伴脑萎缩；2例为脑白质脱髓鞘伴或不伴脑萎缩；2例仅表现为脑萎缩；1例表现为左侧额部占位性病变。有症状组头部MRI检查18例异常，6例正常，异常率为75.0%，无症状组4例异常，7例正常，异常率为36.4%，两组的差异无统计学意义(P=0.057)。

22例患者行心脏彩超检查，6例检查示正常。6例显示升主动脉增宽，伴左房增大，左室充盈异常；4例为心室充盈异常；3例为左房增大伴左室充盈异常；2例为升主动脉硬化，左室充盈异常伴或不伴主动脉瓣反流；仅1例表现为室间隔运动减弱。有症状组心脏彩超检查11例异常，1例正常，异常率为91.7%，无症状组5例异常，5例正常，异常率为50.0%，但两组的差异无统计学意义(P=0.056)。

2.4 治疗 神经梅毒的治疗参考2014年中国疾病控制中心梅毒诊疗指南[2]：水剂青霉素 320万 U 静脉滴注，q4 h，连续14d；治疗前3 d加用泼尼松片 10 mg口服，tid,预防吉海反应。2例青霉素过敏患者改用头孢曲松 2 g静脉滴注，qd，连续 14 d。1例青霉素、头孢过敏患者，予以多西环素 100 mg，口服，bid，连续 30 d。2例患者因外院确诊神经梅毒，已接受正规足疗程的驱梅治疗，仅予以对症治疗。

表1 神经梅毒患者部分检查结果

检查结果无症状组有症状组Z/tPCSF白细胞数(×106/L)8(6～12)8(6～18)-0.4430.658CSF蛋白含量/(mg/L)484.1(376.1～638.3)628.1(474.0～1041.3)-2.2250.026*血清TRUST滴度(倒数的对数)1.0652±0.584431.1556±0.510250.5140.610CSFTRUST阳性n(/%)6(46.2)24(77.4)0.094

*P<0.05。

3 讨论

神经梅毒是梅毒螺旋体(Treponema pallidum，TP)侵犯中枢神经系统而出现的一组临床综合征。在梅毒感染的早期，TP即可侵犯中枢神经系统，如未治疗或者治疗不规范，可发病。患者的年龄分布，青壮年占绝大部分，本组60岁以下的患者有37例(84.1%)，这可能与青壮年处于性活跃期有关[5]。

无症状组13例，多因血清TRUST检查滴度较高或正规驱梅治疗后滴度不下降而入院检查后确诊。无症状组与有症状组间血清滴度无统计学差异，提示TRUST血清滴度与病情活动性和疗效相关，但其是否会出现神经系统症状暂无依据；两组间脑脊液TRUST阳性率无统计学差异，可能与脑脊液TRUST特异度较高，但敏感性不高有关，甚至部分有明显症状的神经梅毒患者脑脊液检查可为阴性[6]。

邵森等[7]研究显示，有症状的神经梅毒患者脑脊液的蛋白数、白细胞数均明显高于无症状患者。脑脊液白细胞计数与病情活动性密切相关，可作为观察治疗疗效的敏感指标[8]。但我们发现两组脑脊液白细胞数的差异无统计学意义，可能与神经梅毒患者脑脊液中的炎症反应一直存在，脑脊液中的白细胞一直在神经梅毒病程中起着重要作用[3]有关，而与有无症状无明显关系。

有症状组脑脊液检查蛋白含量较无症状组显著升高，两组脑脊液蛋白含量差异有统计学意义(P=0.026)，这与国内外多数研究一致[9-11]。脑脊液蛋白含量的升高提示血脑屏障受损，可能代表神经系统受累的程度：血液蛋白通过受损的血脑屏障进入脑脊液及TP感染引起脑脊液中免疫球蛋白和相关细胞因子增加[12-13]。因此，提示脑脊液蛋白含量较高者脑脊液中的免疫反应可能较为剧烈，出现神经症状的风险较大。 神经梅毒的影像学表现多种多样，而且缺乏特征性，头颅MRI可表现为脑梗死、脑缺血、脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变等[14]。我们发现无症状组头部MRI检查异常率与有症状组的差异无统计学意义。可能由于神经梅毒的MRI表现多样，多种病变可以共存，不同临床类型之间有一定的重叠，且缺乏诊断特征性改变。但对于青壮年患者出现神经精神症状，MRI出现上述改变，难以用其他病因解释时，应考虑神经梅毒的可能。

神经梅毒患者常合并有心血管梅毒[6]。目前尚无心血管梅毒特异性生物学检测手段，诊断主要依靠物理检查如心脏彩超等结合临床表现及梅毒血清学检查综合判断[15]。虽然有症状组的心脏彩超检查异常率明显高于无症状组，但无统计学意义，提示有无神经系统症状可能与心血管系统的损伤程度无明显关系。但由于本研究中进行心脏彩超检查的患者数目较少，需要进一步的大样本证实。

综上所述，神经梅毒的诊断应结合临床表现、血清学、脑脊液及影像学检查等综合诊断。有症状组患者脑脊液检查蛋白含量较无症状组显著升高，脑脊液蛋白含量较高者出现神经症状的风险可能性较大，及时规范的治疗可减少对中枢神经系统的损害，改善预后。本研究的不足：所有患者均为住院患者，存在一定的选择偏倚；缺乏正常人群对照及完整的随访资料，需要进一步研究的完善。

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文章编号：1002-0217(2017)04-0370-03

Clinical features,diagnosis and treatment of neurosyphilis in 44 cases

ZHU Lei，LIN Li,WANG Jun， HANG Shouyun,LIU Wenbei

Department of Dermatology and STD,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To analyze whether there exists differences in patients with neurosyphilis in asymptomatic group and symptomatic group undergone cerebrospinal fluid detection,head magnetic resonance imaging and cardiac ultrasonography.Methods: Case data were retrospectively examined concerning the clinical manifestations,patients′ information,diagnosis and treatment.The results were statistically analyzed with software SPSS(version 18.0).Results: Thirteen patients were asymptomatic neurosyphilis,and 31 were symptomatic neurosyphilis.The protein content of cerebrospinal fluid was different between groups(P=0.026),yet the difference was not significant regarding the syphilis serum titer,CSF positive rate,cerebrospinal fluid leukocyte content,abnormal rate by MRI examination or by color Doppler ultrasonography.Conclusion: Diagnosis of neurosyphilis should be combined with clinical manifestations,serological test,CSF and imaging results.Patients with symptomatic neurosyphilis may have elevated protein content of cerebrospinal fluid that indicates higher neurological symptoms.

neurosyphilis；cerebrospinal fluid;protein content

1002-0217(2017)04-0367-03

2017-01-05

朱 磊(1983- )，男，2015 级硕士研究生，(电话)13655620830，(电子信箱)13655620830@163.com； 王 军，男，副主任医师,副教授，硕士生导师，(电子信箱)13956203226@163.com,通信作者。

R 759.13

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.019