维持性血液透析患者血管反应性充血指数与心血管风险因子相关性研究

周加军，刘彩欣，周健美，高潮清，刘 鹏

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.血液净化中心；2.检验科；3.急诊内科，安徽 芜湖 241001)

维持性血液透析患者血管反应性充血指数与心血管风险因子相关性研究

周加军1，刘彩欣2，周健美1，高潮清1，刘 鹏3

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.血液净化中心；2.检验科；3.急诊内科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨维持性血液透析患者血管内皮功能指标血管反应性充血指数(RHI)与部分心血管风险因子之间的相关性。方法：选取维持性血液透析患者70例，采用Endo-PAT 2000 仪器测定患者外周动脉张力(PAT)并计算RHI，同时选取30例健康体检者测量RHI；收集70例患者的一般临床资料，放射免疫法测量患者iPTH水平，同时检测患者Ca、P、CRP、BNP、NTproBNP、Troponin I、Troponin T等水平，并进行单因素相关分析，得出有相关性的因子后进一步做多因素回归分析。结果：①维持性血液透析患者RHI水平明显低于健康对照者(P<0.01)；②维持性血液透析患者RHI与血磷水平呈正相关(P<0.01)，与血钙水平呈负相关(P<0.01)。 结论：维持性血液透析患者存在内皮功能障碍，钙磷代谢失衡可能是维持性血液透析患者内皮功能障碍的主要影响因素。

维持性血液透析；反应性充血指数；内皮功能

加速性动脉粥样硬化是维持性血液透析患者心血管并发症发生最主要的原因[1]。内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节，内皮损伤参与动脉粥样硬化的进程，是心血管疾病独立的风险因子[2]。外周动脉张力测定(peripheral arterial tonometry，PAT)是近年来出现的无创检测血管内皮功能的方法[3]，通过计算反应性充血指数(reactive hyperemia index，RHI)能够精确量化血管内皮功能状态，是心血管疾病的理想预测因子之一[4]。最近少数研究提示RHI有可能成为慢性肾脏病及维持性血液透析患者心血管不良事件的预测因子[5-6]。然而，目前关于内皮功能障碍在维持性血液透析患者中的研究资料较少，内皮功能障碍与维持性血液透析患者心血管事件发生之间的相关研究不足。因此，本研究旨在观察维持性血液透析患者内皮功能障碍发生情况，并分析维持性血液透析患者血管内皮功能指标血管反应性充血指数与心血管风险因子年龄、吸烟、糖尿病、体质量指数(body mass index，BMI)、心率、血压、血脂、肌钙蛋白(Troponin)、BNP(brain natriuretic peptide，BNP)、血清钙、磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平及其他临床参数的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从弋矶山医院血液净化中心长期规律血液透析患者610例中选择符合以下条件患者：①年龄18～80岁；②已行规律性血液透析时间超过3个月(透析次数每周3次，每次透析时间四小时)；③经透析充分性评估已达干体质量标准。排除标准：①恶性高血压未得到控制(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)；②急性感染、出血性脑卒中、急性心功能衰竭等急性病程状态；③肝硬化肝功能失代偿期或恶性肿瘤；④淀粉样变或扩张性心肌病。最终70例患者入组， 同时选择30例我院体检中心健康体检者测量RHI。

1.2 资料收集 收集所有入选患者一般临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、 收缩压、 舒张压、体质量指数、吸烟、既往史。透析当日清晨透析前采空腹血，本院生化室检测血钙、血磷、肝肾功能、血常规，本院核医学科放射免疫测定iPTH。

1.3 动态血压监测 采用SpaceLabs90217 (SpaceLabs Medical Inc, Redmond, WA)动态血压测量仪器检测患者动脉血压变化，日间血压(6:00～22:00)每20 min测量1次；夜间血压(20:00～6:00)每30 min测量1次。

1.4 血管内皮功能检测 采用以色列itamar medical(Itamar Medical; Caesarea, Israel; http://www.itamar-medical. com/)公司外周动脉张力( peripheral arterial tonometry，PAT) 仪器进行血管内皮功能检测(图1)。入组患者均于透析间期非透析日安排内皮功能检测，非透析日、空腹>2 h、检测前2 h禁止吸烟、停止静脉应用血管活性药物12 h以上，检测前休息30 min；健康对照组30例同样要求空腹>2 h、检测前2 h禁止吸烟、停止静脉应用血管活性药物12 h以上，检测前休息30 min。检测时患者平躺于检测床，双手臂放松平放于身体两侧与心脏相同的高度，将充气袖带佩戴在非内瘘侧上臂，再将两个生物传感器(均为一次性使用)分别佩戴在双手食指上，注意避免触碰。按照Endo-PAT 2000操作说明进行检测。打开 Endo-PAT软件后，仪器自动通过管道为探针指套充气，使其压力均匀地包裹于食指指端，此时软件会记录下通过探针内传感器的指端动脉血管床血流信号，待指端血管床血流信号稳定后，开始15 min的血管内皮细胞功能测定。首先记录5 min指端血管床血流作为基线信号，然后快速充气袖带使压力维持>200 mmHg 阻断肱动脉血流，使一侧指端血流信号消失，记录5 min，再快速将袖带放气使压力归零，指端血流信号恢复后再记录 5 min，测试结束。利用仪器专用软件计算RHI，RHI≥1.67 为正常，RHI越小，表示血管内皮功能障碍越重[7]。

a.为低反应结果;b.为高反应结果。

图1 PAT检测内皮功能结果

2 结果

2.1 维持血液透析患者心血管风险因子、RHI及一般资料检测结果 维持性血液透析患者年龄(48.24±11.51)岁，男42例，女29例，吸烟者18例，高血压者49例，28例服用ACEI/ARB类降压药、服用他汀类药物者1例，糖尿病患者10例，其他检查结果见表1。

表1 维持性血液透析患者临床指标及RHI测定结果

临床资料x±s收缩压/mmHg139.71±26.82舒张压/mmHg86.28±14.26动脉压差/mmHg52.99±17.95心率/(次/分钟)79.45±11.47BMI/(kg/m2)20.87±3.29IDWG/kg2.57±0.88HGB/(g/L)109.82±19.02Alb/(mmol/L)40.80±5.21TC/(mmol/L)3.98±1.01TG/(mmol/L)1.99±1.15HDL/(mmol/L)1.09±0.21LDL/(mmol/L)1.99±0.62P/(mmol/L)1.75±0.48Ca/(mmol/L)2.28±0.24PTH/(pg/L)332.54±363.41CRP/(ug/mL)10.19±10.30BNP/(pg/mL)443.68±1396.32NTproBNP/(pg/mL)797.52±599.38TroponinI/(pg/mL)63.90±127.82TroponinT/(ng/mL)0.013±0.010RHI1.52±0.57

2.2 维持性血液透析患者与健康体检者RHI结果比较 Endo-PAT 2000检测血管内皮功能指标RHI结果比较，维持性血液透析患者RHI水平为1.52±0.57，明显低于健康对照组的水平1.93±0.63(P<0. 01)。

2.3 维持性血液透析患者 RHI 与一般资料的线性相关分析 将维持性血液透析患者的RHI与一般临床资料进行pearson相关分析，结果显示：RHI水平与患者血清Ca水平呈负相关(r=-0.3922，P=0.001)；RHI水平与患者血清P水平呈正相关(r=0.4341，P=0.002)；iPTH水平与RHI无相关性。同时，结果显示：患者年龄、透析龄、原发病、血压、心率、体质量指数、血清白蛋白、TC、TG、HDL、LDL、BNP、肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ均与RHI无相关性(P>0.05)。

2.4 多元线性回归分析结果 将RHI作为应变量，血Ca、P作为变量进行多元线性回归分析，入选变量水准α=0.05，剔除变量的检验水准α=0.10。逐步筛选剔除自变量后，最终Ca、P留在回归方程，提示Ca、P为RHI的主要影响因素，由标准化系数值可知，对RHI影响大小顺序是： P、Ca，回归方程为：RHI=2.286+0.443P-0.667Ca(见表2),该模型的复相关系数R=0.517，决定系数R2=0.268，校正后R2=0.24。

表2 多因素回归分析结果

指标非标准化系数B标准误标准化系数tP常量2.2860.736-3.1060.003P0.4430.1430.3723.0890.003Ca-0.6670.279-0.288-2.3920.020

3 讨论

本研究结果提示：维持性血液透析患者存在内皮功能障碍，维持血液透析患者反应性充血指数RHI明显低于健康对照者。我们进一步分析了维持性血液透析患者RHI与患者一般临床资料的相关性，发现患者RHI与血钙水平呈负相关而与血磷水平呈正相关。然而，我们没有发现RHI与iPTH之间存在相关性。

维持血液透析患者体内往往存在高磷、低钙的钙磷代谢失衡状态，长期低磷高钙刺激，会导致甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素水平升高[8]。既往认为，单纯高磷即是维持性血液透析患者心血管事件的独立危险因素[9]。高磷提示更高的心血管事件的发生，然而，本研究中RHI与血磷水平正相关，似乎提示血磷是血管内皮的保护因子。这是和以往研究结果完全相反的结论。我们分析可能存在以下情况：本研究纳入患者血磷控制相对比较理想[(1.75±0.48)mmol/L]，70例患者中有4例行甲状旁腺全切术，血磷水平明显低于正常水平。我们推测在血磷水平较低时，血磷可能是血管内皮的保护因子；当血磷水平明显升高时，血磷可能就会成为真正的心血管疾病的危险因子，那么对甲状旁腺全切的患者，存在明显的低血磷，是否会有内皮损伤，目前并没有相关研究，这也可能是一个值得关注的问题。我们的研究结果显示血清钙的水平与RHI呈负相关，提示血钙水平可能是维持性血液透析患者血管内皮功能障碍的独立危险因素，这和以往的研究结果相符合，最近多中心研究也提示，高钙是血液透析患者心血管不良事件的独立危险因素[10]。

本研究结果还提示：传统的心血管危险因素如吸烟、透析龄、收缩压、糖尿病、Alb、TG、TC、LDL、CRP、肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T、BNP等都与维持性血液透析患者内皮功能障碍无相关性。我们分析：维持性血液透析患者往往动脉粥样硬化及血管钙化已经相对非常严重，内皮功能明显受损，这些传统危险因素可能对该类患者内皮功能影响相对较小。这也可能与本研究纳入病例数量不足有关，尚需多中心大样本研究进一步验证。

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Vascular reactive hyperemia index and certain cardiovascular risk factors in maintenancehemodialysis patients

ZHOU Jiajun, LIU Caixin, ZHOU Jianmei, GAO Chaoqing，LIU Peng

Blood Purification Center,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective：To investigate the correlation between vascular reactive hyperemia index(RHI) and certain cardiovascular risks in patients undergoing maintenance hemodialysis.Methods:Seventy patients undergoing maintenance hemodialysis were enrolled. Endothelin peripheral arterial tonometry(PAT) 2000 was used to measure the peripheral arterial tension (PAT) and RHI. Another 30 healthy subjects undergoing physical examination were recruited as controls to measure corresponding RHI. Radioimmunoassay was performed to measure the level of intact parathyroid hormone (iPTH). The levels of Ca, P, CRP, BNP, NTproBNP, Troponin I and Troponin T were also detected and analyzed by single factor correlation analysis. The factors related to factors were analyzed by factorial regression analysis.Results:① The level of RHI in maintenance hemodialysis patients was significantly lower than that in healthy controls (P<0.01);② RHI was positively correlated with serum phosphorus level(P<0.01), yet negatively with serum calcium (P<0.01).Conclusion: Endothelial dysfunction exists in patients undergoing maintenance hemodialysis. The major factors leading to the dysfunction may be associated with imbalance of calcium and phosphorus metabolism.

maintenance hemodialysis; reactive hyperemia index; endothelial function

1002-0217(2017)04-0325-04

芜湖市科技局科技惠民项目计划(2014hm29)；皖南医学院重点科研项目培育基金(K2016ZF05)；弋矶山医院引进人才科研基金(YR201303)

2017-01-22

周加军(1971-)，男，主治医师，(电话)0553- 5739422，(电子信箱)zhjj1008@163.com； 刘彩欣(1974-)，女，主管检验师，(电话)18226726701；(电子信箱)liucx1008@126.com,共同第一作者。

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.006