选择性肺叶通气用于肺功能欠佳患者胸科手术的临床效果

吕洁萍

(山西医科大学第一医院，山西 太原 030001)



选择性肺叶通气用于肺功能欠佳患者胸科手术的临床效果

吕洁萍

(山西医科大学第一医院，山西 太原 030001)

目的：比较肺功能欠佳的患者在胸科手术中由单肺通气改行选择性肺叶通气后，患者呼吸力学和氧合情况的变化。方法：选择10 例择期经胸手术患者，均采用支气管封堵法肺隔离单肺通气，因无法纠正的低氧血症改行选择性肺叶通气，Ⅰ期：单肺通气；Ⅱ期：选择性肺叶通气。比较前后不同通气方式下气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)的水平，通过动脉血血气分析结果，比较动脉氧分压(PaO2)、动脉CO2分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]，计算氧合指数(OI)、呼吸指数(RI)。并记录胸内手术时间及术后气道异常情况。结果：与Ⅰ期相比，Ⅱ期Ppeak、Pplat、RI降低(P<0.05)，OI升高(P<0.05)；Ⅱ期动脉血气分析PaO2、SaO2升高(P<0.05)，PaCO2、P(A-a)O2降低(P<0.05)。与同期同类型病例比较，手术时间及术后气道并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：选择性肺叶隔离可明显提高氧合，更好地保护肺功能，对经胸食道手术和下肺手术有良好的适应证，尤其适用于术前肺功能欠佳的患者。

单肺通气；选择性肺叶隔离；肺功能欠佳

单肺通气是胸科手术常用的通气管理技术，此技术可保护健侧肺，提供良好术野，方便手术操作，但同时可导致肺内分流增加和低氧血症，特别是部分术前肺功能欠佳的患者可能无法耐受单肺通气[1-2]，因此，如何改善术中的低氧血症并提供良好术野是目前临床麻醉工作中常遇到的问题。支气管封堵法选择性肺叶隔离可使术侧部分肺叶萎陷，对患者呼吸循环的干扰小[3-4]，也可提供较好术野，对于经胸食道手术或肺下叶手术有良好的适应证。本研究回顾性分析了应用支气管封堵器行单肺通气效果不佳，遂改行选择性肺叶通气后成功完成胸科手术的病例，比较了前后不同通气方式下患者呼吸力学、动脉氧合等指标的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年8月—2016年9月在本院行择期经胸手术的患者10 例，男8 例，女2 例，年龄21～75 岁，体重(66.0±6.7) kg，身体质量指数19～29 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。术前无严重心、肝、肾等并发症，近期无支气管炎急性发作。其中7 例合并慢性阻塞性肺病，1 例合并肺叶切除病史，2 例严重脊柱胸廓畸形，其中1 例合并短颈畸形(Klippel-Feil综合征)。手术方式为经胸食道手术、胸腔镜下肺大疱切除术或肺楔形切除术等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

进入手术室后开放静脉，监测心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及血压(BP)。麻醉诱导：咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.02～0.03 mg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg。麻醉诱导后置入内径(ID)7.5～8.5号单腔气管导管(根据身高及胸片结果综合判断)，听诊确认气管导管位置正确后用胶布固定，然后将预先润滑的Coopdech支气管封堵器插入单腔气管导管内，用纤维支气管镜确认封堵器位于左或右主支气管内适宜位置。连接多功能接头，接Ohmeda9100麻醉机控制呼吸，麻醉维持：泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚，间断追加顺式阿曲库铵。手术开始前、关胸前酌情间断静脉注射舒芬太尼(术中总量未超过0.7 μg/kg)。根据监测指标适当输液或应用血管活性药物，维持BP、HR波动幅度不超过基础值的30%。

1.2.2 肺隔离方法

气管插管后在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器置于左或右主支气管内合适位置，即封堵器套囊的边缘位于堵塞侧主支气管内，气管隆突下1.00 mm左右，并确保套囊上缘未堵塞上肺支气管开口，固定位置后退出纤维支气管镜，锁定封堵器。之后患者侧卧位开始手术，麻醉后先双肺通气(插管后至开胸前，约15 min)，术者开胸后首先断开呼吸回路，使术侧肺自然萎陷后将封堵器套囊充气，确定压力适当无漏气后开始单肺通气，发现10～20 min之后血氧饱和度逐渐下降至90%以下，经调整呼吸参数等措施后仍不能改善，无法维持机体正常氧供，于是紧急再次在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器进一步向下推进一定深度，使支气管封堵器套囊位于左肺上叶或右肺上叶支气管开口处以下1～2 mm处，固定位置后退出纤维支气管镜，锁定封堵器，改行左下肺或右中、下肺隔离，即右肺+左上肺通气或左肺+右上肺通气。术中采用容量控制呼吸模式，患者双肺通气时呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率11～12次/min；单肺通气时：潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为12～15次/min。吸呼比(I∶E)为1∶2，吸入氧浓度(FiO2)为100%，氧流量为2 L/min。Ⅰ期：行左或右侧单肺通气，Ⅱ期：行右肺+左上肺通气或左肺+右上肺通气(选择性肺叶通气)。

1.2.3 观察指标

手术中的生命体征(ECG、SpO2、BP、HR)基本平稳。在前后不同气道通气时，记录以下指标：气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、侧卧位单肺通气10 min左右动脉血气分析结果、选择性肺叶隔离通气10～60 min时动脉血气分析结果。比较动脉氧分压(PaO2)、动脉CO2分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]。分别计算氧合指数(OI，PaO2/FiO2)、呼吸指数[RI，P(A-a)O2/PaO2]。记录胸内手术时间(选择性肺叶通气后至关胸时)及术后气道异常情况(如术后肺部感染、肺不张等)。

1.3 统计学方法

2 结 果

前后不同时期的呼吸力学、氧合指数及呼吸指数的比较见表1：与Ⅰ期相比，Ⅱ期Ppeak、Pplat、RI降低(P<0.05)，OI升高(P<0.05)。动脉血气分析结果见表2：与Ⅰ期相比，Ⅱ期PaO2、SaO2升高(P<0.05)，PaCO2、P(A-a)O2降低(P<0.05)。与同期30 例病例比较，手术时间及术后气道并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 前后不同时期呼吸力学、氧合指数、呼吸指数的比较

表2 前后不同时期动脉血气分析指标的比较

3 讨 论

单肺通气时因通气面积减少、肺内分流增加、通气/血流比例失调等原因可能出现低氧血症，尤其是术前合并肺通气、换气功能障碍的患者，可能因严重低氧血症而无法耐受单肺通气，给需要清晰视野的胸科手术带来严重困扰。本文回顾性分析了应用支气管封堵法选择性肺叶隔离通气解决了这一问题的几个病例，分析了前后不同通气方法下气道力学及氧合情况的变化，旨在给面对同样问题的医师提供可供选择的临床思路。

支气管封堵法是实施单肺通气的方法之一，与双腔管相比其管径较小，插管相对容易，术后声嘶发生率低，较适合存在困难气道的患者。研究报道根据手术需要选择性肺叶通气，采用支气管封堵法堵塞左右支气管的下一级分支支气管而实施肺叶隔离，术中术侧仅部分肺叶萎陷，术侧非萎陷肺叶可行有效通气，能够明显增加肺泡换气面积，减少肺内分流，减轻炎性反应，从而使术中低氧血症的发生率明显降低，尤其适用于中重度肺功能不全患者[5-6]。本组病例一开始选择单肺隔离技术，但由于患者阻塞性或限制性通气功能障碍导致低氧血症无法改善，遂在纤维支气管镜引导下将封堵管送至左或右肺上叶支气管开口处以下，从而使上肺叶参与通气，增加了有效肺通气面积。分析结果表明，改变通气方式后，Ppeak、Pplat明显下降，有效避免了由于气道压过高导致气压伤的可能；PaO2、SaO2、OI明显升高而PaCO2、P(A-a)O2显著减低则意味着肺的通气换气功能得到了明显改善。RI不仅能反映急性肺损伤的严重程度，而且消除了FiO2的影响，且能对肺内气体交换和氧合情况作出早于P(A-a)O2的反应，因此RI是反映肺通气和换气功能的简单而实用的指标，可正确反映患者肺功能状态的变化，有利于早期发现肺损伤。本组病例显示，随着通气面积的增加，患者RI明显下降，也直接表明了肺功能在好转。另外，手术中术野基本清楚，未明显影响手术操作，手术时间无明显延长，全部患者均平稳度过了手术阶段，术后恢复良好。 本研究结果表明选择性肺叶隔离可明显提高氧合，更好保护肺功能，对经胸食道手术和下肺手术有良好的适应证，尤其适用于术前肺功能欠佳的患者。

[1]KARZAI W，SEHWARZKOPF K.Hypoxemia during one-lung ventilation：prediction，prevention and treatment.[J].Anesthesiology，2009，110(6)：1 402-1 411.

[2]SIMONSON D A，ADAMS A B，WRIGHT L A，et al.Effects of ventilatory pattern on experimental lung injury caused by high airway pressure.[J].Crit Care Med，2004，32(3)：781-786.

[3]CAMPOS J H.An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults.[J].Anesth Analg，2003，97(5)：1 266-1 274.

[4]孙来荣，顾连兵，邱宁雷，等.支气管阻塞器用于胸腔镜下肺癌根治术患者单肺通气的效果 [J].中华麻醉学杂志，20l0，30(7)：890-992.

[5]周清河，肖旺频，安尔丹，等.选择性肺叶通气对肺功能不全患者开胸术中肺内分流及炎性反应的影响 [J].中华麻醉学杂志，201l，31(11)：1 350-1 352.

[6]沈颖彦，周清河，杜炎芳，等.选择性肺叶隔离通气用于COPD老年患者开胸手术时的通气效果 [J].中华麻醉学杂志，2012，32(4)：467-470.

Clinicalefficacyofventilationwithselectivelobarcollapseforthoracicsurgeryinpatientswithpulmonarydysfunction

LYU Jieping

(The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：Compare the changes of respiratory mechanics and oxygenation data in patients with pulmonary dysfunction，to investigate the clinical efficacy of ventilation from one lung ventilation to selective lobar collapse during thoracic surgery.Methods：The method proceed with review analysis of the 10 patients undergoing selective thoracic surgery.Because of hypoxemia cannot be corrected during the surgery，the ventilation pattern had to be changed from one lung ventilation to selective lobar ventilation.GroupⅠ：one lung ventilation，GroupⅡ：selective lobar ventilation.In GroupⅠand GroupⅡ，airway peak pressure(Ppeak)，plat pressure(Pplat) were recorded.By arterial blood gas analysis results，arterial oxygen partial pressure (PaO2)，Partial Pressure of Oxygen (PaCO2)，arterial oxygen saturation(SaO2)，difference of alveoli-arterial oxygen pres [P(A-a)O2)]were compared.Oxygenation index(OI) and respiratory index(RI) were calculated.The operation time and postoperative complications of the airway were recorded.Results：Ppeak，Pplat，PaCO2，P(A-a)O2and RI were significantly lower in groupⅡ(P<0.05)，while PaO2，SaO2and OI were significantly higher in groupⅡ(P<0.05).There were no significant differences in operation time and airway complication rate after the surgery.Conclusion：The thoracic operation can be more safely by using ventilation with selective lobar collapse，however，ventilation with selective lobar collapse can improve oxygenation and provides better ventilatory efficacy than one lung ventilation in patients with pulmonary dysfunction.

one lung ventilation；selective lobar collapse；pulmonary dysfunction

1671-8631(2017)07-0512-04

R614

：B

2017-02-14

(本文编辑：王作利)

吕洁萍(1971— )，女，山西省临汾市人，硕士学位，副主任医师，主要从事麻醉基础与临床工作。