麻醉用药对长Q-T间期综合征影响

吴 楠， 马奔卉， 李艳辉， 麻海春

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

*通讯作者

麻醉用药对长Q-T间期综合征影响

吴 楠， 马奔卉， 李艳辉， 麻海春*

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

长QT间期综合征(LQTS)，是指心电图上QT间期延长，伴T波和(或)u波形态异常，临床表现为室性心律失常，晕厥和猝死的一组综合征。其病因包括先天性和获得性两个方面，获得性LQTS主要由各种药物引起。QT间期延长可能发展为室性心律失常如尖端扭转性室速(TdP)，继而发展为室颤甚至猝死。现代麻醉中不同麻醉用药可能诱发心脏复极时间延长，心电图上表现为QT间期延长。本文主要综述目前已知各种麻醉用药对QT间期的影响。

1 正常QT间期与QT间期延长

1.1 正常QT间期

正常QT间期代表心室除极和复极总时长，是QRS波起始至T波终点的时限(如图1)。QT间期主要受心率影响，许多公式用于校正心率对QT间期影响即校正过的QT间期(QTc)，其中Bazett公式(QTc=QT/√RR)最为常用。

图1 心电图示QT间期

1.2 QT间期延长

通常QTc <420 ms，而QTc >440 ms时即认为QT间期延长。女性QTc长于男性，雌激素介导的心脏复极贮备减少可能是女性对药物所致QT间期延长更加敏感原因。男性及女性QTc正常及异常值具体见表1。QTc间期>500 ms或其较基础值变化>60 ms即为高度异常，这种情况下发生TdP或心脏事件的危险性增加2-3倍。TdP是一种依赖于QT间期延长的特殊室性心律失常，是介于室性心动过速与心室颤动之间的恶性心律失常，心电图特点为QRS波以基线为轴，每5-20个心跳电轴向相反方向扭转，心室率为150-200次/分，RR间期不等。TdP可演变为心室颤动，易发生猝死，是QT间期延长导致的最严重心律失常。

长QT间期综合征包括先天性和获得性，前者主要由编码心脏离子通道的基因突变引起，如SCN5A钠离子通道，获得性长QT间期综合征通常由导致QT间期延长的各种药物引起，如部分抗心律失常药。

表1 正常和延长的QT间期值

1.3 QT间期延长相关危险因素

围术期大量诱因可致QT间期延长，如女性、高龄、电解质异常(低钾、低镁、低钙血症)、心动过缓、完全房室传导阻滞、中枢神经系统损伤、部分抗心律失常药物、抗精神病药、抗抑郁药、抗生素、止吐药及某些麻醉药物等。QT间期延长使患者面临室性心律失常风险，甚至出现TdP或心源性猝死[1]。

单独药物引起的QT间期延长不足以启动致TdP反应链，心电描记QT间期延长不是评价药物致TdP的唯一指标。有研究表明评估TdP最重要的指标还包括QT间期离散度(QTD)和透壁复极离散度(TDR)。

2 麻醉药物对QTc影响

2.1 术前用药与镇静

咪达唑仑作为抗焦虑药和术前用药并不影响QTc，根据Owczuk R等人[2]的研究，咪达唑仑不改变TDR，因此长QT间期综合征患者应用咪达唑仑可能相对安全，其他苯二氮卓类药物对QTc影响尚未检索到相关数据。抗胆碱能药阿托品、格隆溴铵作为术前用药抑制腺体分泌，可延长QTc，术前QTc延长患者应避免使用此类药。

Hammer GB等人[3]研究显示显示右旋美托咪定明显抑制窦房结和房室结功能，延长儿童QTc。一项右美托咪定对腰麻下行膝关节置换术患者QTc影响研究显示，右美托咪定可改善腰麻下行膝关节置换术成年患者导致的QTc 延长。

2.2 吸入麻醉药

吸入麻醉药氟烷、恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷均延长QTc，机制可能为抑制钾离子跨膜电流(IK)[4]。每种吸入麻醉药对慢K+通道和快K+通道影响程度不同，从而导致QTc延长程度不同。尽管研究表明七氟烷延长心脏复极时间，但不影响TDR，故七氟烷致心律失常性较低。有报道称[5]七氟烷导致TdP，这些报道中可能存在其他混淆因素，故结果值得推敲。Kazanci D等人[6]研究发现地氟烷同时延长QTc和QTD，但未出现严重的心率失常，这一结论尚需进一步明确地氟烷对长QT间期综合征患者的临床意义。普遍认为，长QT间期综合征患者围术期接受β受体阻滞剂治疗前提下，吸入麻醉药通常是安全的。

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2.3 静脉麻醉药

2.3.1 丙泊酚 现有研究对丙泊酚关于QTc影响意见不一。Kim DH等人[7]研究认为丙泊酚延长QTc，部分学者认为丙泊酚缩短QTc，Hume-Smith HV等人[8]表明丙泊酚对QTc没有影响，此外，丙泊酚不影响TDR[8]。在健康患者中，丙泊酚可快速逆转七氟烷诱发的QTc延长，这对某些长QT间期综合征患者可能是有益的。

2.3.2 氯胺酮 氯胺酮对QT间期的影响目前没有报道。但长QT间期综合征患者不建议使用氯胺酮，因其拟交感活性可能诱发TdP[9]。

2.3.3 依托咪酯 Owczuk R等人[10]报道称依托咪酯不影响心脏复极，对QT间期无影响，因此对于长QT间期综合征患者，使用依托咪酯诱导相对安全。

2.4 阿片类镇痛药

许多阿片类药物是K+离子通道阻滞剂，但不是所有阿片类药物均引起QTc间期延长。目前已证实丙氧酚与QTc延长和TdP相关。即使丙氧酚常规治疗剂量也可引起QTc延长[11]。

2.4.2 芬太尼、瑞芬太尼 芬太尼只检索出麻醉诱导期对QTc影响相关研究，芬太尼不延长麻醉诱导期间QTc，且可能对QT间期改变是保护性作用[8]。同样，Cafiero[12]发现瑞芬太尼不延长QTc间期，瑞芬太尼可作为具有心律失常风险患者麻醉镇痛的一种安全选择。

2.4.3 美沙酮、羟考酮 美沙酮剂量依赖性阻滞快K+离子通道，并延长QTc。据报道，美沙酮诱发TdP见于接受高剂量治疗(>200 mg/day)或近期增加药量患者。因此Cupp M[13]建议接受长期美沙酮治疗患者，治疗前行基础心电图检查，同时治疗期间动态监测心电图变化。

Fanoe S等人[14]报道羟考酮抑制K+通道，尽管亲和力很低。且用于治疗患者慢性良性疼痛时，羟考酮对QTc延长呈剂量依赖性。

2.4.4 曲马多 曲马多为μ-阿片受体激动剂，同时抑制中枢神经元对去甲肾上腺素再摄取和释放，和(或)抑制5-羟色胺再摄取。Robert B[11]等人认为曲马多对心脏电生理影响的研究较小，未检索到与QTc相关数据。

2.5 非阿片类镇痛药

2.5.1 塞来昔布 塞来昔布是环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，过去有报道称新发TdP可能与塞来昔布相关，但该结果受长QT间期综合征或其他心律失常病史干扰，未来仍需更多大样本随机对照试验证实该结论。

2.5.2 双氯芬酸 双氯芬酸被报道影响大鼠主动脉平滑肌细胞K+通道，研究者不认为这将导致QTc发生改变[15]。

2.6 肌肉松弛药

去极化肌松药琥珀酰胆碱延长QTc间期，维库溴铵和阿曲库铵不影响QTc，维库溴铵因不影响自主神经系统，更适合用于长QT间期综合征患者麻醉管理。有文献称潘库溴铵能诱发室性心律失常，但因年份久，其机制及准确性有待验证。

2.7 术后用药

2.7.1 止吐药-氟哌利多、5-羟色胺受体拮抗剂 氟哌利多通过抑制快K+通道延长QTc，因治疗剂量可诱发TdP，2001年FAD发出“黑匣子”警告。 5-羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼、格拉司琼和多拉司琼均延长QTc，通过抑制K+通道，但很少诱发TdP。尽管如此，上述药物不建议用于长QT间期综合征患者。Sang-Hyun K等人[16]研究指出0.3 mg雷莫司琼与4 mg昂丹司琼预防术后恶心呕吐对QT间期影响相似，均不引起健康患者QTc延长。这一结果与之前研究不一致，作者认为可能存在测量仪器差异。

2.7.2 肌松药拮抗剂 胆碱酯酶抑制剂通常与抗胆碱药一起使用，后者尤其是阿托品延长QTc，胆碱酯酶抑制剂本身对心脏复极影响不明确。Lock G等人[17]研究显示新斯的明对QTc影响较小。

2.8 局麻药对QTc影响

局部麻醉药(布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因)对QTc和TDR无显著影响[18]。利多卡因是酰胺类局麻药，属于Ib类抗心律失常药，能轻度缩短心脏复极时间。有报道称静脉注射利多卡因可治疗QTc延长患者发生尖端扭转性室速事件。

综上所述，QTc延长不是孤立的术后现象，对全身麻醉来说这一现象常见。目前一致认为对健康患者QTc无影响的药物有咪达唑仑、依托咪酯、阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼、维库溴铵和阿曲库铵。当前安全平稳的麻醉管理，常需多种药物甚至两种以上麻醉方式联合应用，麻醉药物及麻醉辅助药物联合应用对QTc影响将更加复杂，未来研究需关注不同麻醉技术联合应用对患者QTc影响，及不同围麻醉期药物相互作用对QTc影响。

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