颅眶沟通间叶性软骨肉瘤1例

李 剑，姜 新，张成斌，高静娜，王 颖，刘 洋，刘 野*

(1.吉林大学第二医院 病理科，吉林 长春130041;2.吉林大学第一医院 放疗科，吉林 长春130021;3.吉林大学第一医院 病理科，吉林 长春130021;4.吉林大学第一医院 病案室，吉林 长春130021;5.吉林大学第一医院 眼二科，吉林 长春130021)

颅眶沟通间叶性软骨肉瘤1例

李 剑1，姜 新2，张成斌3，高静娜3，王 颖4，刘 洋5，刘 野3*

(1.吉林大学第二医院 病理科，吉林 长春130041;2.吉林大学第一医院 放疗科，吉林 长春130021;3.吉林大学第一医院 病理科，吉林 长春130021;4.吉林大学第一医院 病案室，吉林 长春130021;5.吉林大学第一医院 眼二科，吉林 长春130021)

1 病例资料

患者，男，29岁，1年前无明显诱因出现左眼视力下降，左侧眼球突出，并且逐渐加重，左眼视物不见10余天。眼科检查：右眼视力0.4，左眼视力无光感。左眼球突出，角膜透明，瞳孔扩大，直径约6mm，直接对光反射消失，间接对光反射灵敏。左眼眼底视乳头色淡，界清，C/D=0.6，血管走行及比例大致正常，黄斑中心凹反射清。眼多排CT平扫：左侧额颞部颅板下方及眼眶内见不规则形软组织密度影，大小约5.4 cm×5.2 cm×4.0 cm，边界不清，其内可见多发斑点状钙化密度影，邻近额颞部内板骨质欠规整，左侧眶上壁及外侧壁骨质破坏，病变与左侧上直肌分界欠清，左侧外直肌及视神经受压移位。左侧眼球向前突出。磁共振头部平扫加普通增强：左侧额颞部经视神经管延伸至眶内见片状稍长T1、稍长T2信号，dark-fluid呈稍高信号，增强扫描呈明显欠均匀强化，最大层面大小约为5.2 cm×4.8 cm×3.9 cm，病灶与邻近脑膜关系密切，邻近脑组织、视神经及左侧侧脑室前角略受压；中线结构稍向右侧移位。病理大体检查：送检褐色不整形组织1堆，体积5 cm×3 cm×2 cm，切面褐色、实性、质韧。局部组织骨样硬。镜下改变：肿瘤内见岛状分布

的非典型透明软骨及软骨样基质，其周边见致密的未分化间叶细胞，细胞排列成血管外皮瘤样或片状，细胞短梭形、类圆形及多角形，核深染，胞质少，细胞异型性较小，核分裂象可易见。肿瘤间质内见较多鹿角状血管间隙。免疫组化结果：CD99(+)，Bcl2(+)，Vimentin(+)，SMA(散在+)，S-100(软骨细胞+)，Ki-67(+30%)，其余CK、EMA、CD34、CD68、CgA、NSE、Inhibin-α均为阴性。病理诊断：骨外间叶性软骨肉瘤。

2 讨论

间叶性软骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma,MC)是软骨肉瘤较少见的亚型,该肿瘤约占原发性软骨肉瘤的2%-10%，发病率为0．2-0．7/10万[1]。约2/3发生在骨组织，以额骨、颌骨、肋骨、脊椎骨、盆骨较多，偶尔发生在跟骨、舌骨，发生于骨外者常见于硬脑(脊)膜、眼眶、四肢或躯干、腹膜后、肾组织，偶见于脑实质、甲状腺、迷走神经等[2，3]。本例肿瘤大部分位于左侧额颞部，经视神经管延伸至眶内，肿瘤与临近脑膜关系密切，其发生部位较为罕见。骨外间叶性软骨肉瘤(extraskeletal mesenchymal chondrosareoma，EMC)发病年龄低于普通型软骨肉瘤，以15-35岁间的青少年最多见，女性略多见。临床症状与发生部位有关，常以局部疼痛、肿胀和肿块为主要症状。发生于眼眶者常出现突眼、视力下降、视物痛，颅内及髓内可引起呕吐、头痛，以及各种运动及感觉缺失。本例患者仅以视力下降及眼球突出为主要症状，无头晕、头痛、恶心、呕吐等其它临床症状。因患者过去有屈光不正病史，对于视力下降未予重视，因此病程较长。

EMC的影像学表现与内生性软骨瘤及普通型软骨肉瘤相似，表现为进行性的边界不清的溶骨性破坏，伴早期和广泛的骨皮质断裂，骨壳轻度硬化，病变可侵及周围软组织，很少有骨膜反应，多数肿瘤内有不规则的斑点样钙化颗粒，偶有界线不清的骨化条索。

EMC大体常表现为有包膜或浸润性生长的分叶状肿块，大小不一，切面呈灰白色、有光泽，质地中等偏硬，有砂砾感，局灶钙化、骨化，有时可见软骨样半透明区。镜下可见由成片的未分化间叶细胞和岛状非典型透明软骨构成的双向分化结构，二者交界多较清晰，有时互相交错，且有过渡。软骨的含量多少不等，偶尔可见骨样基质和骨组织。未分化间叶细胞呈圆形、卵圆形或短梭形，核深染，胞浆稀少，部分形态与PNET相似；部分形态呈血管外皮瘤样。但此两种形态与预后无关[4]。目前该肿瘤并无特异性的分子标记物，普遍认为原始间叶细胞表达vimentin、CD99，可局灶性表达Bcl2、NSE、SMA；软骨区域瘤细胞表达S-100，不表达EMA、GFAP、CKpan、desmin和Syn等。有文献报道rum2[5]及Sox9[6]在所有EMC的肿瘤细胞中呈阳性表达，可作为鉴别诊断的重要免疫组织化学标记。Muller[7]等认为EMC的肿瘤细胞基质中含Ⅱ型胶原，在典型的软骨岛区和小细胞区的细胞外基质中存在，其可作为一种特异性和敏感性指标用于鉴别间叶软骨肉瘤和其他小细胞性恶性肿瘤，特别是在显微镜下缺乏明显的软骨基质形成的病例中，肿瘤细胞外基质中Ⅱ型胶原的阳性表达则有助于EMC的诊断。

虽然经典的EMC具有双相分化构型，但两种肿瘤成分的比例可以相差很大，除应充分取材外，必须与其它肿瘤性疾病相鉴别。(1)Ewing肉瘤/PNET、分化低的滑膜肉瘤：两种肿瘤均缺乏软骨岛结构，Ewing肉瘤/PNET可见菊形团及假菊形团结构，但病变内缺乏软骨结构，免疫标记肿瘤细胞可表达CD99和部分神经内分泌标记物，rum2、Sox9及Ⅱ型胶原有助于诊断；滑膜肉瘤呈双向分化，即可表达Vimentin、CK和EMA。(2)化生性脑膜瘤：可出现软骨和骨成分，但大部分缺乏未分化间叶细胞成分，免疫组化标记CD99阴性，EMA阳性。(3)血管外皮瘤：当肿瘤以间叶成分为主或活检穿刺组织内未见软骨成分时，易误诊为血管外皮瘤。免疫组化血管外皮瘤CD34阳性，网状纤维染色示网状纤维围绕单个肿瘤细胞有助于诊断。

本瘤恶性度高，容易复发和并可发生广泛转移，常见经血道转移至肺和骨。有文献报道其5年生存率42%-68%，十年生存率28%-32%。治疗首选手术完整切除，术前化疗可使肿瘤体积缩小、局限，术后可选择放疗或化疗。由于此肿瘤的侵袭性较强，当发生于颅内及眶内时，很难完全手术切除，因此术后常常辅以放疗降低复发风险，但是其效果仍存在较多争议。部分学者认为应用伽马刀治疗颅内EMC可以取得较好的疗效，但由于病例较少，此种方法仍有待进一步验证[8]。

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吉林省科技厅青年科研基金项目(20130522179JH)

1007-4287(2017)07-1279-02

2016-05-14)

*通讯作者