线粒体脑肌病1例报告并文献复习

吕晓民,郎 悦,张微观刘,吕 洋

(1.吉林大学白求恩第一医院 神经内科，吉林 长春130021；2.吉林大学白求恩第一医院 影像科，吉林 长春130021)

*通讯作者

线粒体脑肌病1例报告并文献复习

吕晓民1,郎 悦1,张微观刘1,吕 洋2*

(1.吉林大学白求恩第一医院 神经内科，吉林 长春130021；2.吉林大学白求恩第一医院 影像科，吉林 长春130021)

线粒体脑肌病(mitochondrial encephalomyopathy，ME)是线粒体功能异常导致的多系统疾病，以脑和肌肉受累最多，为遗传代谢相关性疾病，细胞核基因和线粒体基因异常均可导致其发生[1]。该病临床表现多样、各类型临床症状存在重叠，临床工作中需与其它疾病审慎辨析。本科室曾诊断线粒体脑肌病1例，现将临床资料、影像学及病理特点报告如下，并结合文献对其临床特点及辅助诊断手段进行讨论。

1 临床资料

男性，45岁。因反应迟钝、认知功能减退8年，为复查病情于2015年1月20日就诊。患者既往两次脑梗死病史，遗留反应迟钝及记忆力下降及双耳听力下降。因反复脑梗死且青年时期发病，行肌肉活检病理见周边不整深染红纤维(RRF)，确诊为线粒体脑肌病。2013年9月和2014年1月先后两次无明显诱因出现言语困难、精神行为异常、频繁抽搐，给予奥卡西平等治疗，癫痫控制良好，认知功能无明显改善。既往2014年活动性结核病史，规律抗结核治疗并自述结核病稳定；糖尿病及高血压病史。查体：血压158/94 mmHg，心率73次/分，神清，言语欠流利，认知力下降，反应速度慢，记忆力、计算力、定向力差，四肢肌力正常，肌张力查体不配合。双下肢腱反射减弱，双侧病理征阴性。

2014年1月磁共振头部平扫:双侧额颞顶叶、海马、左侧小脑见大致对称性长及短T1稍长T2信号，FLAIR高信号，DWI见上述部位高信号；双侧额颞顶叶脑沟、小脑脑沟及蛛网膜下腔增宽。2016年1月磁共振头部平扫：双侧额颞顶枕叶、双侧脑室旁见大片状T1WI低信号，T2WI高信号，压水压脂呈高信号，脑内异常信号呈对称性分布；各脑沟脑裂增宽加深，脑回明显变细。2014年1月脑电图：中度异常脑电图，弥散性慢波活动增多，中央区、双侧额区、颞区可见尖波及尖慢复合波。简易智能状况检查量表：16分。蒙特利尔认知评估量表：9分，日常生活活动能力量表：53分。乳酸(Lac) 4.2 mmol/L(正常值0.5-1.7 mmol/L)。

2 讨论

线粒体脑肌病是一组因线粒体结构和功能异常导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病，其临床表现因DNA突变程度不同而呈现多样性，因此临床诊断存在一定难度。临床上需注意与ME鉴别的疾病包括脑梗死、脑炎等。本案例患者为中年男性，病程初期以卒中样表现起病，且具有高血压病、糖尿病等脑血管病危险因素，发病时头部DWI见高信号异常病灶，极易与急性脑血管病混淆。因此，对于卒中样发作的患者，应关注其血液中乳酸水平、身材发育情况、偏头痛病史、影像学病灶是否符合血管分布等信息，警惕线粒体脑肌病的可能。此外，对于反复卒中发作的患者，应动态观察其头部影像学病灶的变化。该患者2015年1月头部DWI检查可见皮层及皮层下高信号，1年后可见病灶的消失和转移，这种病灶经数月消失的现象符合MELAS病灶可逆性、游走性的特点[2]，支持线粒体脑肌病的诊断。

近年来，线粒体脑肌病的影像学检测手段，在磁共振灌注成像上取得了新的进展。对于存在高乳酸血症的线粒体脑肌病急性期患者，其颅内血管由于高乳酸作用而舒张，引起颅内病灶血流量(cerebral blood flow，CBF)及血容量(cerebral blood volume，CBV)增多，与脑梗死、脑炎等灌注成像中病灶处CBF、CBV减少形成对比，较好地区分了线粒体脑肌病与脑梗死、脑炎[3]。此外，磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)对鉴别卒中病灶和线粒体脑肌病病灶亦具有意义。MRS具有测定局部病灶乳酸含量的功能。ME中MELAS型的患者，颅内病灶处乳酸较高，MRS检查中可见病灶处显示出升高的乳酸峰及降低的NAA(N-乙酰天门冬氨酸)峰[4]，可与其它脑损伤鉴别。

该患者的诊断主要依据骨骼肌病理检查。RRF是线粒体脑肌病最典型的病理表现。据Collins等报道[5]，30至50岁者RRF出现率达1%以上、50岁以上者RRF出现率达2% 以上时提示线粒体脑肌病。此外，如果骨骼肌病理检查中出现SDH染色下血管壁强染的SSV现象，亦可显著提示线粒体脑肌病[6]。

对于伴有抽搐发作的线粒体脑肌病，脑电图具有一定鉴别诊断作用。线粒体脑肌病部分典型病例可显示以枕部为主的周期性偏侧痫样放电(periodic lateralized epileptiform discharge，PLED)，即为间隔1-2秒周期性反复出现在一侧半球或一侧局部的棘波、棘慢复合波、尖波或多棘波等痫样放电波形。该波形出现的部位有助于线粒体脑肌病与其它急性脑损伤的鉴别——ME的常见部位为枕部，而急性脑血管病、脑炎等急性脑损伤PLED的常见部位为额颞部[7]。但PLED尚属一种少见波形，本病例中未观察到。

线粒体脑肌病的治疗目前尚无特效办法，近年有研究显示MELAS患者在疾病早期补充NO前体物质L-精氨酸和L-瓜氨酸具有一定治疗效果[8]。此外，基因治疗作为新兴的治疗手段，是目前研究的热点，值得进一步探索。

[1]Suomalainen A and Isohanni P.Mitochondrial DNA depletion syndromes-Many genes,common mechanisms[J].Neuromuscular Disorders,2010,20(7):429.

[2]李国雄 阳,王凤鸣.MELAS型线粒体脑肌病的MRI诊断[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(3):144.

[3]Ikawa M,Yoneda M,Muramatsu T,et al.Detection of preclinically latent hyperperfusion due to stroke-like episodes by arterial spin-labeling perfusion MRI in MELAS patients[J].Mitochondrion,2013,13(6):676.

[4]杨喜彪,徐严明,何 度,等.MEL AS综合征的MRI和MRS表现及临床意义[J].放射学实践,2014，29(2):149.

[5]Collins S,Byrne E and Dennett X.Contrasting histochemical features of various mitochondrial syndromes[J].Acta Neurol Scand,1995，91(4):287.

[6]Murphy JL,Ratnaike TE,Shang E,et al.Cytochrome c oxidase-intermediate fibres:importance in understanding the pathogenesis and treatment of mitochondrial myopathy[J].Neuromuscul Disord,2012，22(8):69.

[7]刘晓燕.临床脑电图学[M].北京:人民卫生出版社,2006,444.

[8]El-Hattab AW,Emrick LT,Hsu JW,et al.Impaired nitric oxide production in children with MELAS syndrome and the effect of arginine and citrulline supplementation[J].Mol Genet Metab,2016,117(4):407.

1007-4287(2017)07-1205-02

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