四肢开放性创伤后机体免疫应激及创面病原菌变化的研究

方 丁,吉璐宏,陈 盛,贺志强,余勤武

(仙桃市第一人民医院 骨外科,湖北 仙桃433000)

四肢开放性创伤后机体免疫应激及创面病原菌变化的研究

方 丁,吉璐宏,陈 盛,贺志强,余勤武

(仙桃市第一人民医院 骨外科,湖北 仙桃433000)

近年来，随着交通业和建筑业的高速发展，各种交通事故伤、机械挤压伤、高处坠落伤频发，多数属于开放性创伤，且四肢伤相对常见。由于受伤环境较为复杂，创面可能遭到污染，易发生感染，而影响到患者的预后[1,2]。如何有效降低感染风险，并促进创面愈合和肢体康复是临床医生关注的问题。发生创伤后，机体会出现不同程度的免疫应激反应，各种免疫因子会发生不同程度改变，例如白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白等[3，4]，因而监测免疫应激指标改变，有助于评价患者病情。本研究对我院收治的61例四肢开放性创伤患者于干预前后行免疫应激指标检测及创面病原菌分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年10月-2015年10月诊治的四肢开放性创伤患者61例，入选标准：受伤后12 h内到院就诊，患者均签署知情同意书，符合伦理委员会的规定。排除条件：患血液或是免疫系统性疾病，或有精神病史者。男41例，女20例，年龄为17-68(31.9±10.3)岁，受伤类型：锐器伤25例、钝器伤36例，伤口数目：单处伤32例、多处伤29例，骨折情况：有40例、无21例，离断情况：离断13例、未离断39例、不全离断9例，受伤到就诊时间：<6 h 37例 、6-8 h 17例、>8 h 7例，平均受伤到就诊时间为5.9±1.4 h。

1.2 方法

干预前后免疫应激指标检测：采集患者血液标本后，离心，置于-70℃冰箱保存，统一进行白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白检测。试剂购于北京生物研究所。

清创前后创面病原菌标本：由手术室护士对患者的创面进行清理，采集病原菌标本，由专人培养计数。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后免疫应激因子的改变情况分析

清创后，患者白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白显著升高(P<0.05)。随治疗时间延长，白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白逐渐降低至正常水平(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后免疫应激因子的改变情况分析

注：与清创前比较，aP<0.05；与清创后比较，bP<0.05；与清创后3 d比较，cP<0.05。

2.2 患者清创前病原菌检出情况分析

病原菌在年龄、受伤类型、骨折情况、离断情况等分布，差异无统计学意义(P>0.05)。病原菌在伤口数目、受伤到就诊时间等分布，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 患者清创前后创面病原菌比较

清创后，创面病原菌显著减少，但菌群分布改变不明显，见表3。

表2 患者清创前病原菌检出情况分析

3 讨论

四肢开放性创伤是临床常见病，致伤原因相对较多，由于四肢开放性创伤的创面污染严重，机体软组织和肌肉损伤明显，且伴有出血，易造成患者术后创面长期无法愈合、感染无法顺利控制等系列问题[5,6]。四肢开放性创伤感染往往和发病部位之间有很大的关联[7,8]，需根据创面所在部位对病原菌实际的分布状态进行分析。针对具体情况，开展有针对性的临床治疗。不同创面部位的病原菌分布不同。创伤至清创、治疗的时间间隔非常关键。通常情况下，如果受伤超过8 h，病原菌有可能不仅仅粘附于创伤表面，而沿着筋膜或者是淋巴管的方向，随血液循环渐渐地蔓延，同时还分泌毒素，产生全身反应。故此，临床治疗方案中要求，在病原菌大量繁殖、定植、蔓延前要对其加以清除，有助于控制感染。

表3 患者清创前后创面病原菌检出情况[例(%)]

本次研究结果显示，病原菌在年龄、受伤类型、骨折情况、离断情况等分布，差异无统计学意义。病原菌在伤口数目、受伤到就诊时间等分布，差异有统计学意义。说明病原菌的繁殖、定植、蔓延与伤口数目、受伤到就诊时间关系密切。经有效清创后，创面病原菌(表皮葡萄球菌、细球菌、产气肠杆菌、枯草杆菌、四链球菌、大肠埃希菌、类白喉棒状杆菌以及非致病性放线菌，同时还包含金黄色葡萄球菌、黄杆菌以及溶血性葡萄球菌)显著减少，但菌群分布改变不明显。说明及时清创的意义重大，有助于控制感染病情。通过对伤口进行清洁，促进一期愈合，可以帮助受伤组织更快地恢复功能。清创的时机，越早越好。

清创后，患者白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白显著升高。随治疗时间延长，白介素-6、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白逐渐降低至正常水平。说明四肢开放性创伤后机体免疫应激反应明显增强，有效治疗可明显控制患者病情，而免疫应激指标能直接反映出机体恢复状况。四肢开放性创伤患者的主要污染菌为革兰阳性菌，可选用有针对性的抗感染药物，患者创伤6 h内病原菌阳性检出率高，清创时机对降低感染有重要价值。

[1]马 超,徐海斌,吴大鹏,等.四肢开放性骨折并发感染的危险因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2012,22(21):4779.

[2]李 强,邢琬莹,曹让娟,等.农用机械外伤后四肢致残性患者感染病原菌的分析[J].中国实验诊断学,2016,20(9):1549.

[3]巩杨帆,龙 盘,常 淞,等.TNF-α与创伤、烧伤后急性胰岛素抵抗关系研究进展[J].创伤与急危重病医学,2016,4(1):58.

[4]刘 畅,鲍小荣,申 捷,等.严重创伤患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α的动态变化及其临床意义[J].中国临床医学,2012,19(3):230.

[5]柳申鹏,万广,梁秋冬,等.外固定架结合泡沫敷料覆盖负压引流修复软组织严重损伤的四肢开放性骨折[J].中国组织工程研究,2014,18(44):7157.

[6]陈晓英,杨 爽,赵 静,等.四肢开放骨折患者伤口多药耐药菌感染的影响因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(12):3018.

[7]赵 瑛.创伤部位感染的病原学分布及耐药性调查[J].浙江创伤外科,2012,17(3):414.

[8]梁 羽,方 跃,屠重棋,等.Pilon骨折手术部位感染的危险因素分析[J].中国骨伤,2014,27(8):650.

1007-4287(2017)07-1230-03

2016-06-19)