甲状腺乳头状癌的超声表现与颈部淋巴结转移的相关性分析

佟凌霞,高 虹,齐 娜

(吉林省肿瘤医院 1.超声科;2.甲状腺头颈外科,吉林 长春130012)

甲状腺乳头状癌的超声表现与颈部淋巴结转移的相关性分析

佟凌霞1,高 虹2,齐 娜1

(吉林省肿瘤医院 1.超声科;2.甲状腺头颈外科,吉林 长春130012)

随着人们生活水平的不断提高，甲状腺癌的发病率越来越高[1]。在全球范围内，它是发病率增长最快的实体癌。甲状腺乳头状癌是最为常见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的75%，其发展进程较慢，侵袭性较小。甲状腺乳头状癌的最主要的转移方式是颈部淋巴结转移。而颈部淋巴结的转移与否，是关系到患者生存和预后的重要因素。因此，通过术前超声检查，可以观察到颈部是否有可疑转移淋巴结，指导术中进行颈淋巴结活检和清扫术具有重要意义。本文回顾性分析研究甲状腺乳头状癌患者的癌灶与颈部可疑转移淋巴结的超声影像资料，观察甲状腺乳头状癌的主要超声征象特点，可疑转移淋巴结的具体征象特点及可疑的转移性淋巴结所分布的区域，目的在于探讨甲状腺癌灶的主要超声征象与颈部淋巴结转移之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组病例2014年10月-2016 年10月我院收治的 1372例甲状腺乳头状癌患者。所有患者均经手术病理证实。本组患者中男性354例，女性 671例；患者年龄在 13-78岁之间，中位年龄 为(46.65±12.69)岁。本组患者中，颈部淋巴结转移347例患者， 无颈部淋巴结转移1025 例患者，本组所有患者的癌灶总数是2081个，所有癌灶均为乳头状癌。

1.2 仪器与方法

采用TOSHIBA-Aplio-XG、PHILIPS-IU22型彩色多普勒诊断显像仪，探头频率为7-12 MHz。患者取仰卧位，头部上抬，放松颈部，从横切面及纵切面对甲状腺及颈部淋巴结行二维灰阶超声扫查，再对可疑癌灶及可疑转移淋巴结进行彩色多普勒模式扫查。观察指标包括可疑癌结节的大小、位置、内部回声有无簇样钙化、与被膜的关系、纵横比(A/T)、内部血流分布，同时要记录可疑转移淋巴结的位置、大小、内部回声性质即内部有无团状略强回声、有无点状强回声、有无囊性回声成分，淋巴结门血流是否偏心。上述的所有的超声征象留图并记录。本组数据通过 SPSS21.0 统计软件进行分析。计数资料组间比较使用单因素分析的χ2检验或 Fisher 精确检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

不同癌灶大小、被膜侵犯程度不同、内部有无簇样钙化及内部有无血流的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴结转移率比较，差异均有统计学意义(χ2=213.6、884.2、723.4、131.8，P<0.001)；不同癌灶数目、纵横比不同、有无桥本病背景的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴结转移率比较，差异无统计学意义(χ2=1.159、0.214、0.248，P>0.05)。甲状腺乳头状癌患者超声征象与颈部淋巴结转移关系见表 1。

3 讨论

甲状腺乳头状癌的常见转移方式有3种，包括直接浸润蔓延、淋巴转移和血行转移，其中以淋巴转移最为常见，其发生率高达 30%-80%[2]，有无颈部淋巴结的转移是影响甲状腺乳头状癌患者生存及预后的重要因素之一[3]。通过术前超声检查，可以发现患者颈部的可疑转移淋巴结,然后通过术后病理进行验证，再通过回顾性研究，来分析甲状腺乳头状癌癌灶的某个具体超声征象与颈部淋巴结转移是否有关联性，从而总结出结果，并依据这些研究结果来术前预评估可疑甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移的发生几率，为临床医生制定精准的手术方案提供可靠的参考依据。

目前多项研究显示，甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移与多种因素密切相关。由于肿瘤的最大径在某种程度上影响着患者的T分期与TNM 分级，所以在各指南中，常常把肿瘤最大径均作为甲状腺乳头状癌颈中央区淋巴结转移的危险因素。Koo 等[4]研究认为肿瘤直径>1 cm 是甲状腺乳头状癌淋巴结转移独立危险因素。有文献报道，恶性肿瘤的生长依靠肿瘤内的新生血管生成，生长速度越快，癌灶增长幅度越大，增长越迅速，颈部淋巴结转移的发生几率也会随之增加[5,6]。本研究结果显示，当癌灶最大径<1 cm 时，颈部淋巴结转移率为12.18%，当 1 cm≤癌灶最大径≤2.5 cm时，颈部淋巴结转移率为31.62%，当癌灶最大径>2.5 cm时，颈部淋巴结转移率高达100%。这也表明癌灶的最大径越大，发生颈部淋巴结转移的几率就越高，在本组患者中，癌灶最大径>2.5 cm 的甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移率和侧颈区淋巴结转移率均高于最大径≤2.5 cm的甲状腺乳头状癌，这也间接说明癌灶大小与颈部淋巴结转移之间存在明显相关性。

表1 癌灶的超声征象与颈部淋巴结转移情况的单因素分析

表2 患者癌灶数目、癌灶背景与颈部淋巴结转移的单因素分析

甲状腺乳头状癌由于其恶性的生物学特点，浸润性生长是其基本的生长方式，癌灶的生长会引起癌灶周围甲状腺组织、被膜及被膜周围软组织的侵犯。Roh 等[7]的研究显示，肿瘤浸润出甲状腺被膜与同侧颈中央区淋巴结转移相关(P=0.027)。本研究中把甲状腺乳头状癌癌灶的侵犯程度分为3种，其中无被膜侵犯患者的颈部淋巴结转移率为2.13%，仅被膜侵犯患者的颈部淋巴结转移率为47.54%，而侵犯程度最重即不仅有被膜侵犯还包括有周围软组织侵犯的患者颈部淋巴结转移率可以高达100%。这也间接说明，随着癌灶对被膜及其周围组织的侵犯程度的加重，颈部淋巴结的转移率也随之升高。这可能与甲状腺乳头状癌癌灶接触甲状腺被膜及被膜周围软组织内具有致密的淋巴网与淋巴管有关，从而增加了其沿着淋巴管转移的可能性。

簇样钙化指的是呈簇样分布的微钙化，微钙化的数量较多，呈密集分布。而微钙化的病理基础有两种可能，一种是癌结节坏死液化后钙盐沉积可能[8]，另一种是癌肿分泌某些致钙物质可能。簇样钙化在二维灰阶超声声像图上表现为多数点状强回声呈密集分布，似针簇样。本组中有簇样钙化的癌灶159例，其淋巴转移率为93.08%，无簇样钙化的癌灶1922例，其淋巴结转移率10.35%。本研究经单因素分析表明，具有簇样钙化的癌灶与无簇样钙化的癌灶相比较，颈部淋巴结转移率具有显著差异(P<0.001)。甲状腺乳头状癌癌灶内簇样钙化分布患者颈部淋巴结转移率较癌灶内无簇样钙化者明显增高。肿瘤是血管依赖性病变，大多数同等大小的恶性肿瘤的血管较良性肿瘤的血管丰富，并且恶性肿瘤的分化程度与肿瘤内微血管密度也有关[9]。本研究中内部有血流者512例，其中<1.0 cm者196例，1.0-2.5 cm者274例，大于2.5 cm者42例。随着癌灶的体积增大，内部血流的超声检出率也随之增高，癌灶越大，超声检查到其内部的血流信号就越丰富，而内部有血流者与内部无血流者的癌灶相比，颈部淋巴结转移率也具有显著性差异(P<0.001)。甲状腺乳头状癌癌灶内有血流分布患者颈部淋巴结转移率较癌灶内无血流分布者明显增高。而在本组研究中，甲状腺乳头状癌患者的癌灶数目不同、纵横比不同及癌灶背景不同的颈淋巴结转移率比较，差异无统计学意义，即甲状腺乳头状癌患者的癌灶数目不同、纵横比不同及癌灶背景不同这三项因素与颈部淋巴结转移与否均无明显关系。

总之，甲状腺乳头状癌的癌灶大小、被膜侵犯程度、内部簇样钙化分布有无、内部血流分布有无与是否发生颈部淋巴结转移密切相关。熟悉并掌握以上这四项重要的相关因素，可以术前预测颈部淋巴结转移的发生几率，并指导甲状腺乳头状癌的颈部可疑转移淋巴结的活检，确定精准的颈部淋巴结清扫术具有重要的意义。

[1]Lee KE，Chung IY，Kang E，et al． Ipsilateral and contralat-eral central lymph node metastasis in papillary thyroid cancer:Patterns and predictive factors of nodal metastasis[J]． Head Neck，2013，35(5):672.

[2]Shaha AR.Prognostic factors in papillary thyroid carcinoma and implications of large nodal metastasis[J].Surgery,2004,135(2):237.

[3]Leboulleux S,Rubino C,Baudin E,et al.Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis[J].J Clin Endocrinol Metab,2005,90(10):5723.

[4]Koo BS,Choi EC,Yoon YH,et al.Predictive factors for ipsilateral or contralateral central lymph node metastasis in unilateral papillary thyroid carcinoma[J].Ann Surg,2009,249(5):840.

[5]Machens A,Holzhausen HJ,Dralle H.The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma[J].Cancer,2005,103(11):2269

[6]Rotstein L.The role of lymphadenectomy in the management of papillary carcinoma of the thyroid[J].J Surg Oncol,2009,99(4):186.

[7]Roh JL,Kim JM,Park CI．Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma：patterns and factors predictive of nodal metastasis，morbidity，and recurrence[J]．Ann Surg ncol,2011,18(8):2245.

[8]林斐琦,余燕明,刘清求,等.甲状腺良恶性结节超声特征及与临床病理的关系[J].福建医药杂志,2014,36(5):120.

[9]陈一峰,连云宗,曾志雄,等.彩色多普勒超声检测乳头状甲状腺癌血流及病理微血管密度与颈淋巴结转移的关系[J].中国现代医学杂志,2007,17(18):2251.

《中国实验诊断学》杂志社声明

本刊为中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)、中国学术期刊综合数据库来源期刊、《中国期刊网》、《中国学术期刊》(光盘版)》全文收录期刊、《万方数据库—数据化期刊群》、《中国生物医学文献数据库》、中国科技期刊数据库等入网期刊。本刊已许可上述单位以数字化方式复制、汇编、发行、信息网络传播本刊全文。作者著作权使用费与本刊稿酬一次性给付。如作者不同意将文章编入以上数据库，请在来稿时声明，本刊将做适当处理，否则本刊视为同意收录。

吉林省科技厅项目基金支持(201504097SF)

1007-4287(2017)07-1134-03

2016-12-15)