22例滑膜肉瘤的影像学分析

1.徐州医学院 (江苏 徐州 221004)

2.徐州医学院附属医院影像科(江苏 徐州 221006)

刘培培1,2陈高红1吴 磊1,2徐 凯1

22例滑膜肉瘤的影像学分析

1.徐州医学院 (江苏 徐州 221004)

2.徐州医学院附属医院影像科(江苏 徐州 221006)

刘培培1,2陈高红1吴 磊1,2徐 凯1

目的 分析滑膜肉瘤的CT和MRI表现及其相关临床病理特征，探讨CT和MRI对滑膜肉瘤的诊断价值。方法 回顾性分析22例经手术病理证实的滑膜肉瘤患者的临床和影像学资料。结果 肿瘤多位于四肢关节附近的深部软组织内，呈“钻孔样或包绕样”生长趋势；病灶呈圆形或卵圆形，部分可有分叶，轮廓多较清晰。肿瘤体积一般较大，22例病灶最大直径为3.1cm-13.4cm，平均7.1cm。由于常合并坏死、囊变、出血等，病灶密度或信号多不均匀。CT平扫多呈等或稍低密度的软组织肿块，6例病灶内可见坏死区，2例病灶合并有钙化。MRI平扫肿瘤实性部分T1WI多呈等或稍低信号，5例病灶内部TIWI可见高信号区，提示合并出血；T2WI病灶信号较混杂，部分病灶内部可见分隔样低信号影；压脂序列肿瘤显示较好，呈明显高信号；3例伴有邻近的骨质破坏。增强CT和MRI表现相仿，多呈明显不均匀强化。结论 滑膜肉瘤的影像学表现具有一定特征性，CT和MRI综合评价有助于提高滑膜肉瘤的的诊断准确性，确诊仍需依靠病理学检查。

滑膜肉瘤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

滑膜肉瘤起源于具有向滑膜组织分化潜能的间叶细胞，是一种较少见的软组织恶性肿瘤。由于其发病率低，且临床体征及影像表现多变，为了进一步提高对该肿瘤的认识水平，本文回顾性分析了经手术病理证实的22例滑膜肉瘤患者的影像学和临床病理资料，并结合文献，探讨其影像表现及相关诊断要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2010年10月至2015年10月本院经手术病理证实的滑膜肉瘤22例，其中男14例，女8例；年龄17～63岁，平均42岁。13例患者因发现包块就诊；3例患者表现为肢体肿痛；3例表现为发热咳嗽；3例表现为腹部不适。22例患者术前行CT检查11例，其中CT增强7例；MRI检查14例，其中MRI增强3例。

1.2 检查方法(1)CT检查方法：采用 Li-Speed 16和Emtion 16螺旋CT机。增强扫描造影剂为碘普罗胺，剂量为1.2ml/kg，流速平均2.5ml/s，采用高压注射器经肘静脉注射。扫描条件：层厚/层间距5mm/5mm，120kV，150mAs，矩阵512×512。(2)MRI检查方法：采用 PHILIPS Achieva或TOSHIBA Atlas 1.5 T超导型磁共振扫描仪，采用体部或关节专用线圈，自旋回波或快速自旋回波，数字矩阵256×224，层厚4～6mm，间隔1～2mm，冠状、矢状和横断面成像。成像条件：SE T1WI，TR 600～800 ms，TE 11～20ms；FSE T2WI，TR 2000～4000 ms，TE 80～120 ms；ETL＝12～20；反转恢复脂肪抑制。增强扫描对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为0.2 mmol/kg，采用高压注射器静脉团注，T1WI增强扫描参数同平扫。

2 结 果

2.1 病灶部位、形态及大小22例滑膜肉瘤中，13例位于四肢关节附近的深部软组织内(7例位于大腿，4例位于小腿，1例位于足部，1例位于上臂)；4例位于腹盆腔内；2例位于腹股沟区；2例位于肺内；1例位于胸腔内。病灶多呈团块或结节样，部分可有分叶；13例边界清楚，9例边界不清；病灶最大直径为3.1cm～13.4cm，平均7.1cm。

2.2 CT表现(1)平扫：5例CT平扫4例呈软组织密度，1例呈稍低密度；4例密度不均匀，其中2例病灶内见坏死样更低密度区，2例内示弧形、点状高密度影(图1)；仅1例密度均匀，病灶小于4cm。(2)增强扫描：7例均呈不均匀明显强化(图2)，其中2例病灶内实性分隔明显强化；4例病灶内可见无强化坏死区，2例病灶动脉期可见条形、片状明显强化影，提示肿瘤血供丰富。

2.3 MRI表现14例行MRI检查的病灶均位于四肢关节附近的深部软组织内，其中8例呈“包绕样或钻孔样”生长趋势(即沿肌腱、腱鞘及组织间隙生长，对其形成包绕和浸润或通过闭孔向盆腔内生长、跨过骨盆骨向盆腔内生长、钻入椎管及关节内生长)。(1)平扫：肿瘤实质部分T1WI上多呈等或稍低信号(图3)，5例病灶内见斑片状高信号区，提示肿瘤内出血(图5)；T2WI上肿瘤信号多不均匀，表现为以等、稍高信号为主的混杂信号(图6)，部分病灶内可见条形低信号分隔；压脂序列上肿瘤与周围组织结构对比较明显，呈明显高信号(图7-8)；3例病灶侵犯邻近骨质(图5-8)；1例伴有邻近骨质的骨髓水肿。(2)增强扫描：3例中2例呈明显不均匀强化(图4)，1例实性部分轻度强化。

3 讨 论

滑膜肉瘤是Knox于1936年首次提出，WHO 2013版软组织肿瘤分类中，滑膜肉瘤被归类于不确定分化的软组织肿瘤，约占软组织肿瘤的7%～10%[1-2]。滑膜肉瘤最常发生在四肢大关节附近，与腱鞘、滑囊及关节囊关系密切，但也可发生在头颈部、腹壁、腹膜后及纵隔、脊柱等无滑膜组织的部位[3]。滑膜肉瘤以青壮年多见，文献报道[4]高发年龄为15～40岁，男多于女，男女发病比率约为2∶1，四肢大关节附近发病者约占90%，尤以膝关节周围最多。本组中80%发病年龄位于17～55岁，平均37岁，中位年龄38岁，男女之比约为1.75：1，位于四肢大关节附近者约占59.1%，其中46.2%邻近膝关节，与文献大致相符。

滑膜肉瘤大体病理一般呈灰白或灰黄色外观，瘤内钙化、坏死及出血灶常见。部分肿瘤内可见分隔样改变，这种分隔是多个瘤结节间残存或增生的纤维组织，或为瘤内出血、坏死及囊变区压迫肿瘤实质而形成的假包膜样组织[5]。由于滑膜肉瘤细胞具有双相分化的特点，因此镜下瘤体内可见梭形细胞和上皮样细胞，呈巢状或束状分布[6]。软组织滑膜肉瘤发病机制与染色体易位形成SYT-SSX融合基因有关[7]，检测到肿瘤SYT-SSX融合基因的表达是诊断滑膜肉瘤最可靠的指标，且其可以作为评估患者转移及预后的重要指标[8]。

病例1：男，46岁，左侧髂窝滑膜肉瘤。轴位CT平扫（图1）左侧髂窝可见软组织团块影，密度欠均匀，内示斑点状高密度影及坏死样稍低密度区；CT增强（图2）呈明显不均匀强化；轴位T1WI（图3）以等信号为主；MRI增强扫描（图4）呈明显不均匀强化，病灶内部可见无强化坏死区。病例6：男，47岁，右足掌侧皮下滑膜肉瘤。右足掌侧皮下软组织团块，形态不规则，边界不清，侵及第1-2楔状骨及跖骨基底部。矢状位T1WI（图5）以等信号为主，内示片状高信号，T2WI(图6)呈混杂信号，T2压脂序列（图7-8）病灶显示较清晰。

平片对于滑膜肉瘤的诊断虽不是主要的，但平片能发现邻近关节的肿瘤及其周围骨质的改变，还能发现病灶内的钙化，瘤内钙化对病灶的定性诊断有一定价值[9]。

CT具有良好的空间分辨力，不仅能更好的显示出肿瘤内的钙化及出血，而且能进一步观察肿瘤的范围及其与邻近组织结构的关系。分析上述病例发现，发生于四肢关节附近的滑膜肉瘤，CT上一般表现为大小不等的软组织肿块，可侵犯邻近骨质，肿瘤进展缓慢者破坏区周围可出现骨质硬化，骨膜反应少见[10]。肿瘤实质部分密度近似或略低于肌肉组织，瘤内常见出血、坏死或囊变区，增强扫描病灶多呈明显不均匀强化，本组7例CT增强检查中病灶均呈明显不均匀强化，其中2例病灶内分隔明显强化。大约20%～30%的滑膜肉瘤可有钙化，且多位于肿块的周边[11]，尽管该征象所占比例较低，但关节附近的软组织肿块内出现此征象时应高度怀疑滑膜肉瘤，本组中2例病灶内见弧形、点状钙化灶，发生率低于文献报道，可能与样本例数有关。而发生于非四肢部位的滑膜肉瘤比较少见，误诊率较高，多见于个案报道，本组中2例肿瘤发生于肺内，3例发生于腹腔内，术前均被误诊。由于滑膜肉瘤发生于关节或骨旁的较多，CT在显示肿瘤对邻近骨质的侵犯破坏及骨膜反应方面有着明显的优越性。

MRI具有良好的组织分辨力，是软组织肿瘤影像学检查中最常用的一种方法，它不仅能显示肿瘤本身的特征，而且可以对肿瘤与周围结构的关系做出比较准确的评价。通过对本组病例的分析，并结合以往文献，总结该肿瘤的MRI表现如下：(1)从形态特点来看，肿瘤体积一般较大，约85%的肿瘤直径大于5cm，多表现为邻近关节深部软组织内较大的团块状或分叶状肿块[12]。病灶轮廓一般较为清晰，但也可弥漫或浸润性生长，本组14例行MRI检查的病灶中有12例大于5cm，8例边界清楚，6例边界不清。(2)从生长方式来看，肿瘤多呈“包绕样或钻孔样”生长趋势[13]，本组亦有8例呈此生长趋势。 (3)从MRI信号特点来看，肿瘤在T1WI上多呈稍低或近似于肌肉信号，合并出血时可见斑片状高信号。本组中5例T1WI上可见斑片状高信号，提示肿瘤内新鲜出血。Jones等[14]指出，T2WI上肿瘤常为混杂信号，被描述成 “三重信号征”，即与液体类似的高信号、与脂肪信号类似或稍高的中等信号、与纤维组织类似的稍低信号，此种信号特点与其病理改变密切相关。但也有作者[15]认为一些体积较大、血供丰富的肿瘤由于常合并出血、坏死、纤维化等在T2Wl上也可呈混杂信号。肿瘤也可表现为由多个稍高信号结节融合而成的较大肿块，内部可见多发低信号分隔[16]。肿瘤体积较小时信号可较均匀，易误诊为良性肿瘤，本组中2例直径小于5cm的滑膜肉瘤术前均被误诊为良性肿瘤，应予以高度重视。(4) 从增强扫描来看，较大的滑膜肉瘤常表现为明显的不均匀强化，而肿瘤体积较小时可呈明显的均一强化，本组3例MRI增强2例呈不均匀明显强化，1例肿瘤实性部分轻度强化。增强扫描能比较清晰地勾勒出肿瘤的范围及其向周围组织侵犯的情况，对临床治疗方案的选择有非常重要的意义。

尽管各种影像学检查仍缺乏对滑膜肉瘤的特异性诊断，但总结以上影像学表现该病仍具有一些特点，尤其是发生于四肢关节附近的病灶，具备以上影像学特征，滑膜肉瘤是首先要考虑的病变。而发生于四肢关节以外少见部位的滑膜肉瘤则容易被误诊，需结合影像学及相关临床特征综合分析。CT和MRI对于滑膜肉瘤的评价各有优势，两种影像学方法综合评价可以提高滑膜肉瘤术前诊断的准确率，当然最终确诊须依靠病理学和免疫组化检查。

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(本文编辑： 刘龙平)

Imaging analysis of 22 Synovial Sarcoma

LIU Pei-pei, CHEN Gao-hong, WU Lei, et al., Department of Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221006, Jiangsu Province, China

Objective According to the imaging findings and its related clinical and pathologic characters of synovial sarcoma (SS), to explore the diagnostic value of the CT and MRI. Methods The Clinical and imaging data of 22 SS confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Results Most of the SS located in the deep soft tissue near the extremities and joints, showing "drilling or encircling -like" growth trend. They were generally round, oval or lobulated in shape and well-defined. The tumors were generally larger, the maximum diameter of the 22 cases was 3.1cm-13.4cm and the average was 7.1cm. The density or signal was heterogeneous as the tumors were often with necrosis or cystic areas and hemorrhage. On CT, most lesions appeared soft-tissue mass with attenuation similar to or slightly lower than that of muscle, 6 cases with the necrosis aera and 2 cases with calcification inside it. On T1WI of the MRI, the solid part of the tumors usually presented iso- or hypo-intense. 5 cases showed patch hyperintense area, which suggested the hemorrhage. On T2WI, the signal was heterogeneous, some cases with hypointense septa among the lesions. The tumors were obviously high signal in the fat suppression sequence. 3 cases appeared destruction of the adjacent bone. After contrast, the performance of CT and MRI was similar, most of the tumors showed obviously heterogeneous enhancement. Conclusion SS has some special imaging manifestation, combining CT and MRI can improve the diagnostic accuracy of SS, however, pathology is still mandatory to confirm the diagnosis.

Synovial Sarcomas; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R738.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.040

2017-06-07

陈高红