腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症并椎管狭窄的临床效果

苏纯柱　孙永峰　杜文文　杨子峰

【摘要】目的：探讨腰椎间盘镜对腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的治疗效果。方法：对2014.9-2016.5入诊我院进行治疗的68例腰椎盘突出症合并椎管狭窄患者进行研究，所有患者均采用后路椎间盘镜系统采用椎板间隙入路，结合C臂定位，病变侧做切口长约1.5cm，暴露椎板后置入导针，扩张管与工作通道，镜下行突出髓核摘除，神经松解术。对比患者治疗后一个月以及治疗后两个月治疗疗效，对比患者治疗前后腰部疼痛情况。结果：患者手术过程顺利，手术时间60-128min，平均时间79min，术中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手术过程中无硬脊膜撕裂，神经根损伤，硬膜外血肿等并发症发生。无术后刀口感染，椎间隙感染。治疗后两个月总有效率高于治疗后一个月，高达92.65%，差异较大（P<0.05），具有统计学意义。治疗前患者平均腰部疼痛指数为（5.48±0.54）分，治疗后平均腰部疼痛指数为（1_47±0.31）分，差异较大（P<0.05）。结论：对腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的患者使用腰椎间盘镜进行治疗患者治疗效果较好，且患者术后疼痛感减轻明显。

【关键词】腰椎间盘镜；腰间椎盘突出症；椎管狭窄

随着我国人口老龄化加重，腰椎间盘突出症并椎管狭窄等腰椎退行性疾病己成为导致腰腿部疼痛的主要原因，大多数腰腿痛患者经保守治疗，症状缓解，但是仍有部分患者腰腿痛症状治疗效果不理想，严重影响患者的工作和生活，需要进行手术治疗。腰椎微创手术以前，对于这些需要手术治疗的患者，基本采用开开放性手术治疗，手术效果理想，成为经典的治疗腰椎问盘突出症及腰椎管狭窄患者的首选治疗方法。但是开放性手术存在着手术创伤大，术后患者回复慢，出血多等缺点。随着脊柱微创手术的发展，脊柱微创手术器械的改进发展，脊柱微创外科发展迅速。脊柱微创手术创伤小，患者恢复快，住院时间明显缩短，疗效确切，逐渐被广大医务人员接受，被患者认可。椎问盘镜技术作为脊柱微创手术的一种方式，目前在临床上广泛开展并应用，本研究将对68例腰椎问盘突出症并椎管狭窄的患者进行回顾性研究分析。

1资料和方法

1.1一般资料

本研究分析纳入2014.9-2016.5入诊我院进行治療的68例腰椎盘突出症合并椎管狭窄患者。入选标准：①术前均行腰椎CT及磁共振检查，明确诊断为腰椎问盘突出并椎管狭窄。②患者均为单节段突出患者。⑨所有患者经保守治疗3月以上无缓解。排除标准，①患者合并有腰椎滑脱，椎体骨折，腰椎结核等其他导致腰腿痛的疾病。②排除患者患有心梗，脑梗等内科疾病。⑧椎问盘炎，椎间盘源性疼痛，黄韧带骨化，严重的后纵韧带骨化，椎体骨赘增生，椎体失稳，严重腰椎中央椎管狭窄患者。骨折所有患者年龄在30-65岁之间。其中男32例，女36例。术前腰痛伴单侧下肢疼痛患者50例，单纯下肢疼痛患者15例，双侧下肢疼痛3例。单侧直腿抬高试验阳性46例。腰3.4椎间盘突出神经受压10例，腰4.5椎问盘突出神经根受压38例，腰5.骶1椎间盘突出神经根受压20例。所有患者表现为间歇性跛行，跛行距离200-800米不等，行走或静卧时出现向患肢后外侧放射性疼痛。

1.2影像学检查

动力位X线片示：无腰椎不稳定。腰椎CT和腰椎磁共振示，盘黄间隙和侧隐窝起始部前后径1-4mm，平均前后径（1.5±0.5）inln。

1.3方法

所有患者在麻醉实施前均通过C臂进行定位，根据术前的影像资料，对突出所在节段和间隙进行确认。患者均实施硬膜外麻醉，患者俯卧于手术台上。在C臂透视下在病变间盘上关节突尖部和下位椎体后上缘连线体表划一连线，与脊柱中线垂直线交汇处为穿刺点，做长约1.5cm切口，切开皮肤和皮下组织，腰背筋膜，进入椎旁肌肉间隙，垂直钝性分离，暴露椎板后置入导针，扩张管与工作通道，妥善固定后调整内镜焦距，暴露手术视野，使用双极电凝对椎管外软组织进行清理，使之能够清晰显露上下椎板及黄韧带。通过微型骨刀在椎板上凿一圆形骨窗，仔细在黄韧带上开口，注意避免暴力撕扯黄韧带，以免出现硬膜撕裂，暴露硬膜外间隙，充分剥离黄韧带与神经根，分离硬脊膜与神经根。咬骨钳咬除椎管增生狭窄部分，注意保护神经根，避免损伤神经根，并适当扩大神经根管。神经根松解术：将内镜置入工作套管内，持续生理盐水冲洗，显露组织结构，一二区摘除突出的椎间盘，轻柔仔细探查神经根，沿神经根走行依次松解，观察神经根表面血管搏动，神经根有滑移，表明神经松解良好。三四区，只摘除突出的椎问盘。神经松解彻底后用射频刀头止血。切除椎间盘时，使用神经剥离子保护神经根，纤维环切刀切开突出间盘纤维环，髓核钳去除髓核。对于侧隐窝狭窄的患者术中如发现侧隐窝狭窄明显，采取切除关节突前端及内侧，即侧隐窝后壁，可使侧隐窝扩大，神经根得到充分减压。

1.4观察指标

根据患者临床症状、腰部活动情况以及腰问盘影像学检查结果将治疗效果判定如下，显效：患者腰部疼痛消失，可正常弯腰活动，X线显示患者腰部恢复较好；有效：患者腰部疼痛明显减轻，可以轻微活动腰部，X线结果显示患者腰部恢复较好；无效：未达到以上要求。

参照视觉模拟评分制定腰部疼痛评分，指导患者对治疗前以及治疗后1个月腰部疼痛情况进行自评，满分10分，分数越高表示患者越疼痛。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用x+s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术一般情况

患者手术过程顺利，手术时间60-128min，平均时间79mm，术中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手术过程中无硬脊膜撕裂，神经根损伤，硬膜外血肿等并发症发生。无术后刀口感染，椎间隙感染。

2.2治疗效果

治疗后两个月总有效率高于治疗后一个月，高达92.65%，差异较大（P<0.05），具有统计学意义。具体数据见表1。

2.3腰部疼痛情况

治疗前患者平均腰部疼痛指数为（5.48±0.54）分，治疗后平均腰部疼痛指数为（1.47±0.31）分，差异较大（t=53.107，P<0.05），具有统计学意义。

3讨论

腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄症为临床常见病，松解受压的神经根是治疗的最终目的。脊柱的三柱理论认为脊柱后柱对于维持腰椎的稳定性，明显减少术后腰椎不适，疼痛等症状。手术干预是处理腰椎问盘突出症并椎管狭窄症的主要方法，解除侧隐窝狭窄，松解受压的神经根使患者的症状明显缓解。对于腰椎管狭窄症，保守治疗无效的患者，最早使用全椎板切除，后来半椎板切除术，目前临床经常采用的TLIF手术。开放手术易出现粘连性蛛网膜炎，硬膜外广泛粘连，椎管再狭窄。造成腰椎失稳而且开放手术破坏脊柱后柱的稳定性，造成腰椎失稳，因此需行椎体融合术。腰椎问盘镜手术切口仅1.5cm，对骶棘肌损伤轻，有效缓解术后腰部不适感，腰部无力感。椎问盘镜术中监视系统可将视野放大64倍，组织分辨率高，有效保护神经根，硬脊膜，可有效避免术中医源性损伤。椎问盘镜下侧隐窝扩大术，可通过切割关节突前端及内侧，即侧隐窝后壁，充分松解神經根。神经根减压标准：

（1）神经根周围充分的减压。

（2）充分减压后的神经根复位回落。

（3）硬膜囊行走根，出口根波动明显。

（4）神经根表面血管充盈。

（5）神经根可由0.5-1cm滑移。

通过68例腰椎问盘突出症合并腰椎管狭窄的椎问盘镜治疗前后分析，结果发现，患者手术过程顺利，手术时间60-128mm，平均时间79min，术中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手术过程中无硬脊膜撕裂，神经根损伤，硬膜外血肿等并发症发生。无术后刀口感染，椎间隙感染。治疗后两个月总有效率高于治疗后一个月，高达92.65%，差异较大（P<0.05），具有统计学意义。治疗前患者平均腰部疼痛指数为（5.48±0.54）分，治疗后平均腰部疼痛指数为（1.47±0.31）分，差异较大（P<0.05）。

综上所述，对腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的患者使用腰椎间盘镜进行治疗患者治疗效果较好，且患者术后疼痛感减轻明显。

（通讯作者：杨子峰）