心内科介入手术病人交接记录单的设计与应用

王帅+钱红继

【摘要】目的：进一步完善我院心内科介入治疗交接记录单的设计，以便于提升对患者的护理质量。方法：自行设计了心内科介入治疗结交记录单，并在我院心内科病患者的护理中进行了临床应用。结果：应用交接记录单之后，护理过程中的漏项问题明显减少，这说明设计的心内科介入手术病交接记录单具有一定的实用性，可以有效的减少护理缺陷。

【关键词】心内科；手术；交接记录单；设计与应用

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

伴随科学的发展，基于介入手术疗效好，痛苦小，术后恢复快等优势，心脏介入治疗已被越来越多的病人所接受。而心脏介入手术病人手术前后的交接内容与常规的外科手术大不相同，且交接内容多，任何一个疏忽都可能造成严重的后果。为了使心脏介入手术病人交接过程简单，安全、有效，提高护理质量，确保病人安全。我们于2015年12月结合手术特点自行设计了“心内科介入手术病人交接记录”，经过2016年1年，接送3408例心臟介入手术病人的临床使用，取得良好的效果。现介绍如下：

1.交接记录单的设计

1.1 设计原则病人由病房心导管室手术交接单是护理记录单的补充，根据病人手术种类、部位、难易程度的不同，术前准备及术后观察的内容也不同，且护士工作繁琐，故版面设计以表格形式，并以打钩形式填写，必要时配文字说明。这种形式即简单直观又能全面反应病人术前、术后的基本情况及护理要点。交接单由病房护士与心导管室护士签字生效，留病房存档。

1.2 交接单的内容

图1，由眉栏、病区——导管室、导管室——病区3部分组成。

眉栏主要填写患者的基本资料，如病区、床号、姓名等信息；病区-导管室主要填写患者自身与手术相关的一些详细信息；导管室-病区主要填写患者已完成的手术操作，以便于后期能够对患者进行更好的护理。

2.临床应用

2.1 临床资料与方法

2.1.1 基本资料

本组介入手术患者3408例，男2032例，女1376例；年龄17-84岁，平均47.8岁。其中心脏介入手术2180例脑血管介入手术270例，其他外周介入手术958例。将患者按手术时间分为两组，2016年1-6月行介入手术的1682例患者为对照组，7-12月行介入手术的1726例患者为实验组两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.1.2 方法

①设计：交接单大小如A4纸，分为四部分，包括患者一般资料、介入术前交接记录、术前再次确认记录、介入术后交接记录。设计精简以打‘对勾”为主要方式填写特殊补充部分手工书写病区护士、介入护士、介入技师共同交接确认签字。②使用：术前由介入技师填写患者一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术名称、手术日期、麻醉方式、术者，填写完整后夹入病历。术日病区责任护士做好术前准备，以打“对勾”方式填写交接记录单中术前交接栏内各项内容：术前准备情况、患者情况评估加有特殊交班可填写在备注栏内。与接患者的介入护士一同到患者床旁就术前交接内容与患者（或家属）三方核对确认无误后在记录单上签名并记录交接时间。患者入介入手术室后介入护士与介入技师再次核对患者信息及防护情况并签字。手术结束后，介入护士填写交接记录单术后交接栏内各项内容护送患者至病区，与病区责任护士就术后交接内容与手术患者逐一核对无误后，双方在记录单上签名并记录交接时间加有特殊情况在备注栏内注明，交接单由病区保存。

2.2 填写的方法填写时严格按照病例书写规范，使用蓝黑笔，字迹清楚，无涂改，填写内容应完整、真实。双方交接清楚，无异议，签字后有病房护士归档留存。

2.3 术前及术中交接单的填写

2.3.1 术前交接接手术患者前由心内科护士负责准确填写《心内科介入手术病人交接记录单》内手术患者信息。包括科别、床号、姓名、性别、年龄、病案号、拟行手术名称等。

2.3.2 病区——导管室病人术前30min，由病房护士根据医嘱以打钩形式填写，必要时配文字说明。内容包括患者识别、带的物品、一般生命体征及身高、体重（计算术中肝素用量的依据）、是否有管道的带入（介入手术的特性，要求病人左手浅静脉留置）、化验有无一异常、有无金属物品、假牙、皮肤是否完整（如有破损附文字描述）、有无备皮、女性病人是否经期（如果是需及时汇报医生）、是否进行过术前健康教育、碘过敏实验是否做（如特殊碘剂，需文字标注）、病人是否进行水化治疗（对于肾功能不全的患者）。最后由填写护士签名确认，由转送者转交心导管室护士，导管室护士经腕带、病历核对病人信息准确无误后，对照《心内科介入手术病人交接记录单》的内容和护送人员核对需交接的用物，核对无误后，由心导管室签字，完成病人由病房至导管室的转运交接过程。

2.3.3 导管室——病区病人到达导管室进行患者身份识别无误后，在手术结束时需填写记录生命体征，选择病人实际进行的手术名称，是否有管道带出，特殊管道需文字说明，病人的穿刺部位，鞘管是否拔出，如果是冠脉造影的病人，选择正常或在相应病变的部位及治疗情况，术中造影剂的使用量，特殊用药，以及是否有护理记录单等，逐项填写完毕无误后签字确认。

2.4 术后交接单的填写

术后交接手术完毕由手术室巡回护士认真评估患者皮肤完整情况后与接送护士交接，并签字确认。接送护士将患者、病历和《心内科介入手术病人交接记录单》一起送回病房，由病房护士核对患者姓名、性别、床号、腕带，评估患者皮肤情况，同时查对《心内科介入手术病人交接记录单》并签字确认，如有疑问及时与手术室护士联系、沟通。《心内科介入手术病人交接记录单》由病房整理后保存两年，以备查阅。在转交接患者过程中护士应给与患者相应的心理护理，体现人文关怀。

2.4 结果

经我院2016年一年为1713例心脏病介入手术患者应用交接单后取得良好的临床效果。通过交接单的使用，使导管室护士能第一时间了解病人术前准备情况，病房护士也能一目了然的知晓病人术中情况，指导术后护理，使病房护士和导管室护士的工作更规范化、责任化，避免了口头交接造成的相互推脱责任而造成的过错，为交接工作提供了依据，减少护理差错的发生。更使病人得到一个持续、有效、安全的围手术期护理，提高患者滿意度。

3.讨论

交接记录单的应用完善和优化了介入手术患者交接流程。随着医患纠纷日益增多，医疗、护理安全已成为医院管理的重要内容手术患者规范交接是保证手术顺利、避免安全隐患的前提。以往口头交接方式缺乏对患者详细评估，交接内容没有文字记录，存在分工不明确、责任不到的现象，影响手术护理质量。交接记录单是针对介入手术室与病房护士间交接班可能出现的问题而设计，内容全面，记录清晰明了保证了手术患者各项病情信息准确无误的传递和护理工作连续性使交接的每一环节都有据可依、有证可查，有效避免了接送患者过程中可能出现的护士与患者、介入手术室与病房护理人员间因交接不到位而发生的护理缺陷及纠纷。同时保障了患者安全使手术患者感受到全程关怀与重视患者满意度明显提高。通过总结我们将心内科介入手术病人交接记录单的优点总结如下：

3.1 规范交接流程

心内科介入手术病人交接记录单，是针对病房和心导管室护士交接介入手术病人而设计的，是双方护士对病人的病情及治疗护理等信息进行规范化交接的依据，避免了单纯的口头交接所导致的交接遗漏，内容不全，职责不清，也避免了使用普通外科手术记录单针对性不强，内容反复，交接无特点的弊端，使交接流程更规范化、标准化。

3.2 提高护士满意度交接单的表格形式，并以打钩形式填写，专科需求为主，减少了护士书写时间，提高了工作效率。特别是使用专科的交接单，使年轻护士更清楚专科手术术前、术后的准备及注意事项，提高了工作质量。

3.3 提高病人满意度交接单的使用，使病人在病房和导管室的治疗有了连续性，双方护士均能在第一时间了解病人的情况，做出相应的护理，使病人和家属对护理工作信任，从而减少医疗护理纠纷，使病人满意度提高，增强了病人对医院的安全感。

3.4 锻炼团队协作精神《心内科介入手术病人交接记录单》的应用，加强了导管室与心内科各科室间的沟通，保证了手术患者顺利交接。较为有效地避免了工作中的矛盾与纠纷。增强了护理人员的工作责任心，提高了患者的满意度，也可促进医护人员之间的有效沟通与合作，增强团队合作精神。

4.小结

介入手术患者的正确交接是保证患者围术期安全的一个重要环节，不仅保障了介入手术患者的护理安全与舒适，同时也为介入手术患者提供了最佳的护理服务，通过使用交接单之后，加强了护理记录的规范性、完整性和程序性。在2016年的临床效果观察中，极大地降低了护理差错、事故的发生，加强了导管室对于患者交接的护理管理工作，提高了病房和导管室的护理服务质量和手术患者的满意度，手术患者交接单值得在临床中应用推广。

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